Mindsetillä on väliä – psykososiaalisten interventioiden vaikuttavuuden tutkimisen haasteet

 


• Lapsiin kohdistetun psykososiaalisen intervention vaikutuksia pitäisi osata etsiä muualtakin kuin vain lapsista.
• Menetelmä voi vaikuttaa myönteisesti kasvatusilmapiiriin ja suhteisiin siitäkin huolimatta, että vaikutuksia ei saada perinteisillä mittareilla esiin.
• Toisaalta hyväkin menetelmä voi olla tehoton, jos sitä toteutetaan epätarkoituksenmukaisella asenteella.


Vanha kasku kertoo turkkilaisten rakastamasta sankarihahmosta Nasruddin Hodjasta:

Oli pimeä yö, ja kadulla partioinut poliisi näki Nasruddinin etsimässä kuumeisesti jotakin.
”Mitä sinä Nasruddin etsit?”, poliisi kysyi.
”Avainta minä etsin”, Nasruddin sanoi. ”Pakko löytää se avain, muuten en pääse kotiin.”
”Minne sinä avaimesi kadotit?”, poliisi kysyi.
”Tuonne jonnekin”, Nasruddin vastasi viittoen kädellään kadun toiseen päähän.
”No miksi sinä sitten tästä etsit?”, poliisi ihmetteli.
”Tässä on parempi etsiä, kun tässä on tämä katuvalo”, Nasruddin totesi.

Tämä kenties jo kulunut vitsi tulee usein mieleeni, kun pohdin keinoja, joilla pyritään selvittämään psykososiaalisten interventioiden hyödyllisyyttä. Etsimmekö vaikutuksia ”oikeasta paikasta”? Vaikka mittarimme olisivat validoituja ja tieteellisesti päteviä, voiko käydä niin, että mittaamme niillä vääriä asioita – ja lapsi menee pesuveden mukana.


Mitä vaikuttavuus tarkoittaa?

Kun tutkitaan vaikuttavuutta, tarvitaan yhteinen käsitys siitä, mitä vaikuttavuudella tarkoitetaan. Lähtökohtainen kysymys on, mitä muutoksia interventiolla halutaan saada aikaiseksi. Vastaaminen ei aina ole helppoa.

Itselläni on mennyt monta kertaa sormi suuhun, kun tutkijat ovat kysyneet, mitä myönteisiä vaikutuksia kehittämällämme Muksuoppi-menetelmällä tavoitellaan. Muksuoppi on kotimainen, ratkaisukeskeisen terapian periaatteille rakennettu psykopedagoginen interventio, jonka tavoite on auttaa lapsia voittamaan erilaisia psykososiaalisia ongelmia [1] [2]. Näin ollen minun oletettavasti kuuluisi vastata, että vaikuttavuutta pitäisi mitata lasten oireilun määrällä. Muksuoppi olisi vaikuttavaa, jos lasten oireet (esim. ahdistus, käytöshäiriö tai muu ongelmakäyttäytymien) vähenevät ja tehotonta, jos näin ei käy.

Perinteinen tutkimusasetelma vaikuttaa selkeältä. Kootaan kaksi ryhmää lapsia, joilla on samankaltaisia psykososiaalisia ongelmia. Ryhmälle A annetaan Muksuoppi-interventio ja ryhmälle B ei. Sen jälkeen verrataan, ovatko lasten oireet vähentyneet enemmän ryhmässä A kuin ryhmässä B.

Kuulostaa loogiselta. Näinhän lääkkeitäkin tutkitaan: annetaan yhdelle ryhmälle tutkittavaa lääkettä ja toiselle jotain muuta tai ei mitään, ja mitataan sitten eroja ryhmien välillä. Mutta soveltuuko tämä vaikuttavuuden arvioinnin ”kultainen standardi” kompleksisten psykososiaalisten interventioiden arviointiin? Onko selvää, että vaikuttavuutta tulee mitata nimenomaan lasten oireiden määrällä?

Lapsiin kohdistetun intervention tulee toki vaikuttaa jollain tavalla lapsiin, mutta parhaassa tapauksessa sen vaikutukset ovat laajemmat. Interventio voi vaikuttaa myönteisesti myös aikuisiin kuten vanhempiin ja opettajiin sekä lapsen toveri- ja aikuissuhteisiin eli koko ekologiseen systeemiin, jonka osa lapsi on.

Näin ollen tärkeitä tulosmuuttujia voisivat olla myös esimerkiksi lasten kasvattajien ja opettajien kokema stressi sekä heidän toiveikkuutensa, pystyytensä ja keskinäinen yhteistyö. Kasvattajien asenteet voivat muuttua intervention seurauksena, vaikkei lapsessa itsessään tapahtuisi merkittäviä, perinteisillä mittareilla todettavissa olevia muutoksia. Tällöin lapsen oireiden seuraukset voivat muuttua, vaikka itse oireet eivät ainakaan heti vähenisi. Kehen meidän siis tulisi kiinnittää ensisijaisesti huomiota, lapsiin vai heitä ympäröiviin ihmisiin?

Itse uskon, että lasta kasvattavien ihmisten, kuten vanhempien, hoitajien, opettajien ja isovanhempien, välinen yhteistyö on merkittävä lapsen hyvinvointiin vaikuttava tekijä. Sen kvantitatiivinen mittaaminen ei ole helppoa, eikä validoituja instrumentteja ihmisten välisten suhteiden mittaamiseen näytä edes olevan olemassa. Tästä huolimatta meidän tulisi mielestäni psykososiaalisia interventioita arvioidessamme olla kiinnostuneita niiden ”ekosysteemisistä” vaikutuksista eli esimerkiksi siitä, miten lapsesta huolehtivat ihmiset tulevat toistensa kanssa toimeen.

”Onko selvää, että vaikuttavuutta tulee mitata nimenomaan lasten oireiden määrällä?”

Eräässä vuonna 2021 julkaistussa israelilaisessa tutkimuksessa arvoitiin ADHD-lasten perheille kohdistetun väkivallattoman vastarinnan periaatteille perustuvan perheintervention vaikuttavuutta [3]. Valtaosa vanhemmista oli interventioon erittäin tyytyväisiä. He kokivat, että interventio auttoi heitä pärjäämään paremmin lapsensa kanssa ja että lapsen ongelmat vähentyivät merkittävästi. Interventioon osallistuneiden lasten opettajat eivät kuitenkaan pääsääntöisesti havainneet lasten käyttäytymisessä merkittäviä positiivisia muutoksia [4]. On hienoa, että psykososiaalisten interventioiden avulla voidaan auttaa perheitä, mutta yhtä lailla tärkeää olisi saada vaikutukset ulottumaan myös kouluun.


Toteuttajan vaikutus

Psykososiaalisten interventioiden vaikuttavuuden arvioinnissa käytetään ”evidence-based” -hengessä vastaavia koejärjestelyjä, joilla tutkitaan lääkeaineiden tehoa. Lääketutkimuksissa lähtökohtana on, ettei lääkeaineen vaikutus ole riippuvainen siitä, kuka reseptin potilaalle kirjoittaa. Mutta päteekö sama toteuttajasta riippumattomuuden periaate psykososiaalisiin interventioihin? Onko niidenkin kohdalla samantekevää, kuka tai ketkä toteuttavat intervention ja millä mielellä tai asenteella he sen tekevät?

Mieleeni tulee vertaus musiikkiin. Nuotit ja sanoitus kertovat, mitä on tarkoitus esittää, mutta se on vasta osa totuutta. Toteutukseen tarvitaan vielä soittajat ja esiintyjät. He puhaltavat nuotteihin hengen ja tekevät nuoteista musiikkia. Väärät muusikot voivat pilata hyvänkin sävellyksen ja taitavat muusikot voivat saada huononkin kappaleen svengaamaan.

”Mikä mahtaa olla työntekijöiden innostuneisuuden merkitys interventioiden vaikuttavuudessa?”

Jos tietty psykososiaalinen interventio on tehokas yhden ihmisen toteuttamana, onko se automaattisesti tehokas myös toisen ihmisen toteuttamana? Vai ovatko psykososiaaliset interventiot kuin nuotteja tai partituureja, joiden sointi riippuu niiden soittajista?

Työntekijöiden innostus

Psykososiaalisten interventioiden kehittäminen on kiehtovaa puuhaa. Olimme innoissamme, kun kehitimme Muksuoppia 90-luvun lopulla pienellä porukalla Keulatien päiväkodissa Helsingin Vuosaaressa. Meistä tuntui, että olemme kehityksen aallonharjalla, mukana tekemässä jotakin merkittävää. Yhdessä tekeminen ja uusien ideoiden kokeileminen oli sähköistävää, ja tunnelma tarttui varmasti myös lapsiin ja heidän vanhempiinsa.

Yleisesti ottaen, mikä mahtaa olla työntekijöiden innostuneisuuden merkitys psykososiaalisten interventioiden vaikuttavuudessa? Onko tunnelma sivuseikka, joka voidaan huoletta sivuuttaa vai olennainen osatekijä intervention tuloksellisuudessa?

Usein kuulee jonkun innostuneen aikoinaan historiasta, matematiikasta tai jostakin muusta oppiaineesta sen vuoksi, että opettaja oli niin innostava. Kiinnostuksen on siis herättänyt ihminen, joka on itse ollut innostunut opettamastaan sisällöstä. Miksi sitten ajattelisimme, että psykososiaalisten interventioiden vaikuttavuus on riippumatonta siitä, miten innostuneita – tai leipääntyneitä – niiden toteuttajat ovat? Eikö kyseessä pikemminkin ole muuttuja, joka tulisi ottaa huomioon, kun arvioidaan menetelmien vaikuttavuutta?

Palauteherkkyys

Uusien psykososiaalisten interventioiden kehittäjät ovat herkistyneitä kuuntelemaan palautetta. Miten lapset kokevat intervention? Täytyykö jotakin muuttaa, jotta lapset varmasti pitävät menetelmästä? Entä vanhemmat, ottavatko he intervention ”omakseen”, vai onko tässä suhteessa kehitettävää?

Pieni Muksuoppi-työryhmämme kuunteli aikoinaan herkällä korvalla, miten lapset ja vanhemmat reagoivat tekemisiimme. Mikä toimii, ja mikä ei toimi? Jätetäänkö jotakin pois, ja otetaanko jotakin muuta tilalle?

Interventio ei ainakaan aluksi ole kiveen hakattu toimintamalli, vaan kokeellinen lähestymistapa, joka elää ja muuttuu sen perusteella, miten se toimii ja miten asianomaiset sen kokevat. Palauteherkkyys – erityisesti se, kokevatko ihmiset, että heidän mielipiteillään on konkreettista vaikutusta käytettyyn työskentelytapaan – on vaikeasti mitattava muuttuja. Sen merkitys saattaa kuitenkin vaikuttavuuden kannalta olla paljon suurempi kuin olemme tottuneet ajattelemaan.

Jos palautteeseen reagoidaan herkästi, ihmiset saavat kokea, että he ovat itsekin menetelmän kehittäjiä eivätkä pelkästään sen kohteita. Tämä saattaa osittain selittää sitä, että usein uudet menetelmät näyttävät toimivan vanhoja menetelmiä paremmin ja sitä, että menetelmien pikkutarkka manualisoiminen näyttää heikentävän niiden tehoa.


Muksuopin relevantit tulosmuuttujat

Palataan kysymykseen siitä, mikä on se muutos, johon Muksuopilla tähdätään. Pyritäänkö sen avulla ensisijaisesti vähentämään lasten psykososiaalista oireilua, vai onko olemassa joitakin muita tekijöitä, joihin halutaan vaikuttaa?

”Lasten auttaminen on vaikeaa, jos yhteistyö vanhempien kanssa ei toimi.”

Kun erityislastentarhanopettajat Sirpa Birn ja Tuija Terävä pyysivät minua työnohjaajakseen 90-luvun lopulla, heidän suurin huolensa ei ollut erityisryhmän lapset, vaan yhteistyö lasten vanhempien kanssa [5]. Varhaiskasvattajat ovat yksimielisiä siitä, että lasten tukeminen ja auttaminen on vaikeaa, jos yhteistyö vanhempien kanssa ei toimi. Jos taas yhteistyö sujuu hyvin, lapsia on helpompi tukea. Myös tutkimukset osoittavat kiistatta, että toimiva yhteistyö perheiden kanssa korreloi hyvien hoitotulosten kanssa kaikessa psykiatrisessa työssä.

Olin kouluttautunut psykiatriksi erikoistumiseni aikana perheterapeutiksi, ja yhteistyö lasten läheisten kanssa kiinnosti minua suuresti. Halusin edistää menetelmiä ja työtapoja, joissa lapsen omaisiin suhtaudutaan mahdollisimman arvostavasti ja heidän syyllistämistään lasten ongelmista vältetään.

Muksuopin alkuperäinen lähtökohta ei siis ollut lasten oireiden vähentäminen, vaan paremman kasvatuskumppanuuden rakentaminen henkilökunnan ja vanhempien välille. Tästä tulikin yksi Muksuopin äänenlausutuista tavoitteista. Toki taustalla oli olettamus, että parempi kasvatuskumppanuus edistää ajan kanssa myös lasten oireiden vähenemistä. Kuitenkin jo pelkkä suhteiden paraneminen helpottaa oireilevan lapsen kanssa työskentelyä.


Lapsen osallisuus

Työskennellessäni aikoinaan koululääkärinä ja myöhemmin toimiessani lastenpsykiatrian alalla ihmetelin usein, miksi lapset eivät yleensä olleet mukana heitä koskevissa neuvotteluissa. Itse olin oppinut pitämään tärkeänä, että lapset saavat osallistua aktiivisesti omien ongelmiensa ratkaisemiseen. Lapset kärsivät itsekin ongelmistaan ja keksivät mielellään keinoja niiden voittamiseksi.

Sen sijaan sellaisista keskusteluista lapset eivät yleensä pidä, joissa keskitytään lapsen tai perheen ongelmiin. Lapset osallistuvat paljon aktiivisemmin keskusteluihin, joissa keskitytään heidän vahvuuksiinsa ja taitoihin, joiden oppimisesta olisi heille hyötyä. Painopisteen siirtäminen ongelmista taitoihin muuttaa keskustelun tunnelmaa. Myös vanhemmat kokevat helpottavana sen, että ongelmien sijaan puhutaan taidoista, joissa heidän lapsellaan on parantamisen varaa.

Osallisuudella (agency) tarkoitetaan lapsen tunnetta, että hän on ratkaisujen aktiivinen kehittäjä eikä niiden kohde. Tällä saattaa olla suuri vaikutus psykososiaalisten menetelmien tuloksellisuuteen. Osallisuus on subjektiivinen kokemus, jota on vaikeaa ellei suorastaan mahdotonta mitata ja arvioida nykyisillä kvantitatiivisilla mittausmenetelmillä. Jotta saisimme totuudenmukaisen kuvan menetelmien vaikuttavuudesta, pitäisi löytää keinoja arvioida, missä määrin menetelmät tarjoavat lapsille mahdollisuuden osallistua heitä koskeviin päätöksien ja ratkaisujen tekemiseen.


Metodi vai mindset?

Muksuoppi on askel askeleelta etenevä protokolla, joka muodostaa rungon lapsen kanssa käytävälle keskustelulle. Olennaista siinä on lapsen arvostaminen ja yhteistyö hänen kanssaan. Lapsen kanssa keskustellaan ensin taidoista, joita hän on jo oppinut ja sitten sovitaan siitä, mitä taitoa lapsi alkaa harjoitella seuraavaksi. Hän päättää itse mm. siitä, minkä nimen hän haluaa taidolleen antaa, ketkä ihmiset auttavat häntä taidon oppimisessa ja miten taidon oppimista juhlistetaan. Lapsi saa myös valita itselleen voimaeläimen, mielikuvitusolennon tai sankarihahmon, joka auttaa häntä oppimaan taidon.

Näennäisesti Muksuopissa on kyse menetelmästä tai interventiosta, mutta kun siihen tutustuu syvällisemmin, on helppo nähdä, että kyse onkin pikemminkin asenteesta, suhtautumistavasta tai ”mindsetistä”, kuten nykyisin on tapana sanoa. Muksuopin mindset pitää sisällään ajatuksen, että lapsi ei ole objekti, jonka käyttäytymistä aikuisen tulee ohjata erilaisten palkintojen ja rangaistusten avulla. Sen sijaan lapsi on itseään kehittämään kykenevä ja sitä haluava subjekti.

Suhtautumistavan merkitys kirkastui minulle, kun kiinalaiset kollegani kertoivat, miten eräässä sikäläisessä päiväkodissa oli käynyt, kun siellä oli kokeiltu Muksuoppia. Muksuoppi ei ollut tuottanut tuloksia, joita sillä oli haluttu saada aikaiseksi. Kun henkilökunnalta tiedusteltiin, miten he olivat Muksusoppia toteuttaneet, he sanoivat noudattaneensa ohjeita tunnontarkasti. ”Oliko lapsilla myös voimaeläimet, jotka auttoivat heitä taitojen oppimisessa?”, kollegani olivat kysyneet. ”Oli toki, ja me sanoimme heille, että jos et nyt tottele niin voimaeläimesi suuttuu sinulle!”, henkilökunta oli vastannut. Vaikka menetelmää ehkä olikin toteutettu askel askeleelta, henkilökunnan kommenteista välittyi vaikutelma, että toimintaa oli ohjannut aivan erilainen mindset kuin se, jolle Muksuoppi perustuu.

Esimerkki valottaa psykososiaalisten interventioiden vaikuttavuustutkimuksen haasteita. Vaikka menetelmä ”kohdistuu” lapsiin, perimmäinen tarkoitus voi olla vaikuttaa kasvattajien asennoitumiseen. Tällöin myös vaikuttavuustutkimuksissa tulisi keskittyä siihen, miten kasvattajien suhtautumistapa muuttuu menetelmän käyttöönoton myötä.

”Muksuopin mindsetissa lapsi on itseään kehittämään kykenevä ja sitä haluava subjekti.”

Jos hyväksymme ajatuksen, että toimiva interventio ei oikeastaan ole pelkkä interventio vaan katalysaattori, jolla pyritään käynnistämään kasvatuskulttuuriin muutos, joudumme pohtimaan vaikuttavuuden tutkimista uudessa valossa. Onko intervention tavoitteena sittenkään vaikuttaa vain lapsiin? Miten merkittävää kokonaisuuden kannalta on se, missä määrin interventiolla voidaan vaikuttaa kasvattajien mindsetiin ja näin ollen kasvattajien ja lasten välisiin suhteisiin?

Insoo Kim Berg, yksi ratkaisukeskeisen psykoterapian kehittäjistä, kertoi vuonna 2006 Singaporessa pidetyssä kansainvälisessä konferenssissa seuraavan tarinan [6]. Eräässä yhdysvaltalaisessa koulussa oli toteutettu ratkaisukeskeinen psykososiaalinen interventio, joka tunnetaan nimellä WOWW (Working on What Works). Siinä ulkopuolinen tarkkailija seuraa luokassa oppilaiden käyttäytymistä oppitunnin ajan. Kun tunti päättyy, oppilaat hiljentyvät kuuntelemaan palautetta.

Tarkkailija antaa oppilaille vain positiivista palautetta: ”Minä näin, kuinka sinä Ville autoit Sallaa tehtävää tehdessä ja Tuomas, sinä osasit lähteä pois, kun meinasi tulla riitaa toisten kanssa. Anne ja Liisa, te autoitte opettajaa laitteiden kanssa”. Interventio kohdistuu siis oppilaisiin, eikä siinä pyritä millään tavalla vaikuttamaan opettajaan tai hänen tapaansa toimia.

WOWW-projektin jälkeen eräs opettajista kertoi, että projekti oli vaikuttanut hänen tapaansa puhua lasten kanssa: ”Aikaisemmin jos oppilas tuli tunnille 15 minuuttia myöhässä, minä kysyin, miksi hän on taas 15 minuuttia myöhässä. Mutta nyt kysyn, mitä hänen pitäisi tehdä ollakseen seuraavalla kerralla vain 14 minuuttia myöhässä.” Opettaja kertoi, että kun hän käynnistää keskustelun tällä tavalla, hän saa paremman kontaktin lapseen ja keskustelu onnistuu paremmin. WOWW-projektin tavoite ei ole muuttaa opettajia, mutta sen henkimä myönteinen mindset tarttuu helposti kaikkiin vaikutuspiirissä oleviin.

Olemme saaneet paljon samankaltaista palautetta, kun olemme kyselleet vahaiskasvattajilta, opettajilta ja muilta lasten parissa työskenteleviltä ihmisiltä heidän vaikutelmiaan Muksuopista: ”Näen lapset nyt eri valossa”, ”Yhteistyöni vanhempien kanssa on parantunut”, ”En koe enää työtäni niin stressaavana” tai ”En enää koe, että oppilaat ovat rasittavia ja heillä on paljon ongelmia, vaan että he ovat suloisia lapsia, joilla on monia taitoja opittavanaan” [7]. Tämänkaltaisia asennemuutoksia voi olla vaikea mitata tieteellisesti, mutta niillä on epäilemättä suuri merkitys menetelmän vaikuttavuuteen.


Lopuksi

Arvioidessamme tai kehittäessämme uusia psykososiaalisia interventioita, voimme toki keskittyä lapsiin ja mitata heitä erilaisilla mittareilla. On kuitenkin hyvä pitää mielessä, että toimivilla interventioilla on parhaimmillaan monia muitakin myönteisiä vaikutuksia, joista jotkut saattavat olla kokonaisuuden kannalta jopa tärkeämpiä kuin ne, joihin tieteellinen valokeilamme kohdistuu. Näiden muiden tekijöiden mittaaminen kvantitatiivisin menetelmin voi olla vaikeaa, jos ei mahdotonta, mutta niiden merkitys koko yhteisön hyvinvoinnille saattaa olla suurempi kuin arvaammekaan.


Sidonnaisuudet

Ben Furman
psykiatrian erikoislääkäri, Lyhytterapiainstituutti Oy
Kirjoittaja on ollut kehittämässä Muksuoppi-menetelmää.

Viitteet

  1. Furman B (2016). Muksuopin lumous – luova tapa auttaa lapsia voittamaan psyykkiset ongelmat. Helsinki: Lyhytterapiainstituutti.
  2. Hautakangas M, Kumpulainen K, Uusitalo L (2021). Children developing self-regulation skills in a Kids’Skills intervention programme in Finnish Early Childhood Education and Care. Early child development and care 26.4.2021. Linkki viitteeseen
  3. Schorr-Sapir I, Gershy N, Apter A ym. (2021). Parent training in non-violent resistance for children with attention deficit hyperactivity disorder: a controlled outcome study. European Child & Adolescent Psychiatry 2.2.2021. Linkki viitteeseen
  4. Irit Schorr-Sapirin luento, Tel Aviv 2018. Linkki viitteeseen
  5. Tuija Terävä ja Sirpa Birn kertovat Muksuoppimenetelmän synnystä (julkaistu 1.3.2020) Linkki viitteeseen
  6. Insoo Kim Bergin konferenssipuheenvuoro WOWW-menetelmästä, Singapore 2006. Linkki viitteeseen
  7. Niu SJ & Niemi H (2020). Teachers Support of Students’ Social-Emotional and Self- Management Skills Using a Solution-Focused Skillful-Class Method. The European Journal of Social and Behavioural Sciences, 27, 3095–3113 Linkki viitteeseen
  8. Hautakangas M, Uusitalo L, Kumpulainen K (2021). Lapsen itsesäätelytaitojen tukeminen Muksuopin keinoin: Varhaiskasvatuksen ammattilaisten kertomuksia. Journal of Early Childhood Education Research 10, 293–328. Linkki viitteeseen