Säädöspohjaisen terveydenhuollon järjestelmän toimivuus Suomessa raskaana olevien ja pikkulapsiperheiden palveluissa

  • Pohjoismaissa lapsiperheiden tukea voidaan pitää globaalisti katsottuna korkeatasoisena.
  • Pohjoismaat selvittivät raskaana olevien ja pikkulapsiperheiden psykososiaalisen tuen rakenteita ja käytänteitä The First 1 000 Days in the Nordic Countries -yhteistyöhankkeessa. Tämä artikkeli syventää analyysiä ­lainsäädännön ja suositusten implementoinnista Suomen osalta.
  • 2000-luvun alusta lähtien on tutkittu yhä enemmän implementoinnin toteutusta sekä lainsäädännön ja suositusten vaikutuksia ammattilaisten osaamiseen, taitoihin ja asenteisiin.
  • Suositusten laadintaprosessia, niiden vaikutuksia koko väestön terveyteen tai implementoinnin ­edellytyksiä ei juuri ole tutkittu.
  • Tutkimusasetelmien monimuotoisuuteen tulisi kiinnittää huomiota, jotta saataisiin kattavaa tietoa tiedon siirtymisen käytännöistä ja arkivaikuttavuudesta.

Terveydenhuollon olemassaolon perusteita ja oikeutusta voidaan mitata eri tavoin. Keskeisimpiä kysymyksiä on, missä määrin järjestelmä kykenee muodostamaan kokonaisuuden, jossa paras mahdollinen tieto saatetaan palvele­maan asiakkaita yhdenvertaisesti. Yhdenvertaisuuteen on hyvinvointivaltiossa pyritty sekä yhteneväisellä tiedonvälityksellä että vaikuttamalla perheiden omaan toimijuuteen.

Perheiden omaa vastuuta terveydestä hyvinvointivaltion eri ­vaiheissa on analysoitu hallinnan analytiikan keinoin terveyskansalaisuuden näkökulmasta [1]. Oikeus terveyteen on ollut tutkijoiden mukaan kaksijakoinen. Yhtäältä yksilöiden oikeus yhdenvertaiseen terveydenhoitoon on ollut keskeinen seikka yhdenvertaisuuden kannalta heidän itsensä vuoksi. Toisaalta kansalaistamisessa on ollut kyse hyvinvointivaltion pyrkimyksistä aktualisoida yksilön kuuluminen kansaan niin, että jäsenyys on hyödyttänyt kansa­kuntaa [2].

”Tieto ei aina siirry lineaarisesti käytäntöihin.”

Kansalaistaminen on näin eri aikoina tuottanut erilaisia kansalaisuuksia, joiden syntyä olemassa oleva terveydenhuoltojärjestelmä ja siinä tapahtuvat yhteiskunnalliset muutokset ovat olleet vauhdit­tamassa.

Uudella vuosituhannella on alkanut korostua kiinnostus ammattilaisiin ja asiakkaisiin aktiivisina toimijoina. Esimerkiksi Rautio (2016) on käsitellyt neuvolan perhetyötä perheiden omista lähtökohdista ja tarpeista lähtevänä varhaisena tuen muotona [3].
Sihvonen (2020) on nostanut esiin vanhemmuuden tuen käsitteen [4]. Se pitää usein sisällään perheen omien voimavarojen ja toimijuuden korostamisen ja jättää ulkopuolelle rakenteellisemmat ­seikat, jotka vaikuttavat perheen pärjäämisen.

Neuvolapalvelujen perhe- ja voimavaralähtöisyyttä, terveellisten elintapojen merkitystä sekä näiden teemojen näkymistä perheiden ja ammattilasten kohtaamisissa on korostettu aiempaa enemmän. Myös tutkimus on enenevässä määrin kohdistunut näihin aiheisiin.

Viime vuosikymmenten aikana on keskitytty niin ikään lisäämään näyttöön perustuvaa tietoa terveydenhuollon toiminnan tueksi. Vähemmälle huomiolle on saattanut jäädä se, että olemassa oleva tieto ei aina siirry lineaarisesti käytäntöihin, jolloin asiakkaat saattavat jäädä paitsi hyvästä hoidosta [5].

Implementoinnin esteet voivat liittyä esimerkiksi paikallisiin ja organisaation sisäisiin ongelmiin, menetelmätuen puutteeseen tai ­rakenteellisiin seikkoihin [6]. Organisatoriset ongelmat ovat usein paikannetavissa asiakastilanteisiin. Hyväkään tieto ei aina palvele asiak­kaita, ellei tutkimuksessa kiinnitetä huomiotaan seikkoihin, jotka vauhdittavat tai estävät tiedon siirtymistä käytäntöihin asiakkaiden ja ammattilaisten kohtaamisessa. Sipilä ym. (2016) tuovat siksi esiin tarpeen laajentaa tutkimusasetelmien kirjoa terveydenhuollon kentässä [7]. Huomio tulisi keskittää tutkimusasetelmiin, joilla päästään käsiksi niin sanottuun arkivaikuttavuuteen eli ­terveysvaikutuksiin asiakkaissa. Terveysvaikutukset muodostuvat pitkälti terveydenhuollon ammattilaisten ja potilaiden kohtaamisissa [8].

”The First 1 000 Days -hankkeessa selvitettiin lapsen tuhannen ensimmäisen päivän aikana tarjottavia terveyspalveluja.”

Tässä artikkelissa tarkastelun kohteena ovat Suomessa 2000-luvulla tehdyt tutkimukset ja selvitykset siitä, miten säädösten ja kansallisten suositusten toimeenpano on toteutunut äitiys- ja lastenneuvolapalveluiden käytännöissä. Käytämme arkivaikuttavuuden käsitettä kuvataksemme miltä säädösten ja suositusten toimeenpano Suomessa näyttää olemassa olevan implementointitutkimuksen näkökulmasta.

Ensimmäiset elinvuodet ovat keskeisiä lapsen kehityksen ja myös myöhemmässä elämässä pärjäämisen kannalta. Pohjoismaissa raskaudenaikainen ja lapsiperheiden tuki on kansainvälisesti verrattuna korkeatasoista. The First 1 000 Days -yhteistyöhankkeessa selvitettiin lapsen tuhannen ensimmäisen päivän aikana tarjottavia terveyspalveluja. Erityisen tarkastelun kohteena olivat psykososiaalisen tuen rakenteet ja käytänteet raskaana olevien ja pikkulapsiperheiden palveluissa.

Hankkeessa selvitettiin, miten eri Pohjoismaissa edistetään mielenterveyttä raskaudenaikaisessa terveydenhuollossa ja tuetaan turvallisen kiintymyssuhteen muodostamista alle kouluikäisten lasten perheiden terveydenhuollossa [9]. Lisäksi selvitettiin, miten erilaisia riskitekijöitä tunnistetaan ja miten niihin vastataan sekä miten lapsen henkistä hyvinvointia tuetaan varhaiskasvatuksessa ja esikoulussa.

Hankkeen tarkoituksena oli vahvistaa Pohjoismaista tietopohjaa raskaudenaikaisesta sekä vauvojen ja pikkulasten mielenterveyden edistämisestä, identifioida onnistuneita käytäntöjä ja jakaa kokemuksia maiden välillä. Lisäksi hankkeessa tunnistettiin ja arvioitiin näyttöön perustuvia menetelmiä raskaudenaikaisten mielenter­veyshäiriöiden hoidon tehostamiseksi. Tavoitteena oli myös tunnistaa käytäntöjä, joihin liittyvää tietopohjaa ja tutkimusta tulisi lisätä.

Tilanneraportin tulokset toivat esille Pohjoismaiden vahvuuksia lapsen hyvinvoinnin ja terveen elämänalun tukemisessa [9]. Kaikissa Pohjoismaissa on esimerkiksi vahva infrastruktuuri ja universaalit sosiaali- ja terveyspalvelut, jotka perustuvat terveyden tasa-­arvoon ja sosiaaliseen oikeudenmukaisuuteen. Raskaudenaikainen, vauvojen ja pikkulasten terveydenhoito on maksutonta ja tarjolla kaikille perheille.

Tilanneraportti nosti esiin myös kehittämiskohteita. Kaikki maat korostivat erilaisten riskitekijöiden varhaisen tunnistamisen tär­keyttä raskaudenaikaisessa ja pikkulasten terveydenhoidossa, mutta tavoite ei aina toteudu systemaattisesti ja valideilla seulontamenetelmillä. Laadun varmistamisen näkökulmasta on keskeistä, että kaikissa pohjoismaissa palvelut perustuvat lainsäädäntöön ja säädöksiä konkretisoiviin kansallisiin suosituksiin (esim. Suomessa terveydenhuoltolaki 1326/2010 [10] ja valtioneuvoston asetus VNA 338/2011 [11]). Säädösten ja suositusten implementoinnissa ja seurannassa on suuriakin eroja maiden välillä. Tästä syystä ­keskitymme tässä artikkelissa implementoinnin seurantatietoon Suomessa.

Säädöksiä ja kansallisia suosituksia on Suomessa uudistettu ja niiden toimeenpanoa tutkittu enenevässä määrin 2000-luvulla. Valtakunnallisen seurannan ansiosta tietoa raskaudenaikaista ja lasten terveydenhuoltoa säätelevien säädösten ja suositusten toteutuksesta ja toimintaedellytyksistä on 2000-luvulta laajasti (esim. [12] [13] [14] [15] [16] [17]).

Tietoa löytyy myös siitä, miten säädösten ja suositusten implementointi vaikuttaa perheiden hyvinvointiin [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] ja ammatillisiin käytäntöihin [27] [28] [29] [30] [31] [32]. Lisäksi tietoa on saatavilla siitä, minkälaiset edellytykset säädökset luovat johtamiseen ja moniammatillisen työn toteutukseen [33] [34] [35] ja millaisella viiveellä hoitoa on tarjolla, kun psyykkisiä vaikeuksia tai kehityksellisiä viiveitä ilmenee [36].

Tutkimuskysymyksemme on, miten säädöspohjainen terveydenhuollon järjestelmä toimii Suomessa niiden perheiden osalta, joissa odotetaan lasta tai joissa on alle kaksivuotiaita lapsia.


Aineisto ja menetelmät

Analyysimme kohdistuu implementointitutkimuksen kohteisiin ja tutkimuksissa käytettyihin tutkimusasetelmiin. Pyrimme selvittämään, ovatko tutkimusmenetelmät omiaan vastaamaan kulloiseenkin tutkimuskysymykseen ja vertaamme olemassa olevaa tutkimustietoa säädösten ja suositusten toteutumisesta Sipilän ym. (2016) esittämiin seitsemään arvioinnin kohteeseen (taulukko 1) [7]. Sipilän ym. artikkelissa on kansainväliseen tutkimuskirjallisuuteen nojaten listattu tutkimusasetelmat ja instrumentit, joiden avulla kansallisten suositusten implementoinnin edellytyksiin voidaan vastata. Viite­kehyksessä kuvataan, mitä arvioidaan, sekä annetaan esimerkkejä tutkimusasetelmista, tutkimusmenetelmistä sekä työkaluista.

Sipilä ym. ehdottavat viitekehystä käytettäväksi implementointitutkimuksen suunnitteluun, toteutukseen ja raportointiin sekä julkaistujen tutkimusten arviointiin ja luokitteluun. Lisäksi terveydenhuollon kehittäjät ja johto sekä käytännön työtä tekevät lääkärit voivat käyttää sitä lukiessaan implementointitutkimuksia ja suunnitellessaan kehittämishankkeiden arviointia. Viitekehys kuvaa, miten monitahoista implementointitutkimus on ja miten erilaisia tutkimusmenetelmiä voidaan ja on tarpeen käyttää.

Tässä tutkimuksessa selvitämme, missä määrin ja miten implementointia on tutkittu 2000-luvulta alkaen. Tarkastelemme raskaudenaikaista ja pikkulasten terveydenhuoltoa ohjaavaa lainsäädäntöä ja suosituksia sekä niiden määrittelemien käytänteiden implementointia. Aineistonamme on The First 1 000 Days -hankkeen tilanneraportissa esitelty aineisto, jonka varassa säädösten ja kansallisten suositusten toimeenpanoa seurataan Suomessa sekä muut relevantit tutkimusjulkaisut [9].

Kukin taulukon 1 arvioinnin kohde edellyttää erilaisia tutkimusasetelmia. Esimerkiksi implementoinnin toteutusta arvioidessamme olemme verranneet, miten aineistomme artikkeleissa käytetyt tutkimusasetelmat vastaavat asetelmia, jotka kansainvälisen kirjallisuuden perusteella tiedetään kyseiseen tarkoitukseen parhaiten soveltuviksi [7]. Taulukossa 1 esiteltyjä esimerkkejä työkaluista emme analyysissämme käsittele.  Analyysi on kaksitasoinen.

Analyysitaso 1

Ensimmäisellä analyysitasolla selvitettiin, mitä säädöksiä ja kansallisia suosituksia Suomessa on lapsen tuhanteen ensimmäiseen päivään ja palvelujärjestelmään (äitiys- ja lastenneuvolaan) liittyen. Pohjoismaisen hankkeen tiedonkeruussa käytettiin yhteistyössä laadittua kyselylomaketta, mutta kukin maa sai vapaasti valita metodologian, jolla dataa kerättiin. Näin ollen tilanneraportin maakohtaiset tiedot eivät ole täysin vertailukelpoisia, mutta raportti mahdollistaa kuitenkin yksittäiseen maahan kohdistuvan analyysin. Aineistonkeruu toteutettiin vuonna 2019.

Suomen osalta aineisto koostui asiakirja-aineistosta (lainsäädäntö, suositukset) ja muista julkaisuista (tutkimusartikkelit, raportit, selvitykset ja käsikirjat). Tietoa säädöksistä, suosituksista ja muista julkaisuista kerättiin tiedonhakujen avulla ja asiantuntijoita konsultoimalla. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ja Opetus- ja kulttuuriministeriön (OKM) asiantuntijoista koostunut ohjausryhmä osallistui aineiston keräämiseen, kommentoi aineistoja ja auttoi tietojen täydentämisessä.

Kyselylomakkeeseen vastaamisen lisäksi hankepartnerit valitsivat esimerkkejä maansa hyvistä käytännöistä. Hyvät käytännöt saattoivat olla joko näyttöön perustuvia tai lupaavia, mutta ei vielä riittävästi tutkittuja käytäntöjä lapsen hyvään ja terveeseen elämän alkuun liittyen. Suomesta esimerkkeinä hyvistä käytännöistä olivat äitiys- ja lastenneuvoloiden tarjoamat laajat terveystarkastukset ja varhaisen vuorovaikutuksen tukemiseen perustason työssä liittyvä Vavu-työmenetelmä. Esimerkit hyvistä käytännöistä saatiin ohjausryhmän asiantuntijoilta.

Aineistonkeruun valmistuttua hankejohtajat muokkasivat datan tekstimuotoon, jonka hankepartnerit lukivat tekstiä tarvittaessa täydentäen. Tilanneraportissa esitellään kunkin maan omat luvut sekä annettujen tietojen pohjalta määritetty, eri maiden välinen vertailuluku. Materiaalia työstettiin tämän jälkeen puhelin- ja videokokouksissa islantilaisten hankepartnerien kanssa. Hankkeen johto laati raporttiin myös erillisen vertailuosion eri maiden aineistojen pohjalta. Lopullinen hankeraportti hyväksyttiin projektikokouksessa lokakuussa 2020.

Analyysitaso 2

Analyysin toisessa vaiheessa syvennettiin pohjoismaisen tilanneraportin aineistoa tutkimuksilla raskaudenaikaisen ja lasten terveydenhuollon säädösten ja kansallisten suositusten toimeenpanosta 2000-luvulta. Aineistonkeruussa käytettiin lumipallomenetelmää.

Tiedonhaussa löytyi kaiken kaikkiaan 25 julkaisua, jotka käsittelivät äitiys- tai lastenneuvolaan liittyvän lainsäädännön, säädösten, ohjeistusten, suositusten tai niistä johdettavien käytänteiden implementointia.

Kyseinen aineisto analysoitiin ensin Taulukossa 1 esitellyn Sipilän ym. viitekehyksen mukaan. Tarkoituksena oli selvittää, mitä implementoinnin kohteita 2000-luvulta alkaen on tutkittu. Samalla piirtyi kuva siitä, mitkä arvioinnin kohteet ovat mahdollisesti jääneet temaattisesti vähemmälle huomiolle. Liitteessä 1 on kuvattu aineistoon sisältyvien artikkelien implementointikohteet sekä tutkimuskysymys, menetelmät ja tulokset.

Seuraavaksi tutkimuskysymykset analysoitiin erikseen suhteessa käytettyihin tutkimusasetelmiin ja Sipilän ym. viitekehyksessä esiteltyihin arvioinnin kohteisiin. Tämän artikkelin pohdinta-osiossa olemassa olevaa tutkimustietoa heijastetaan kuvaan, joka siitä muodostuu suhteessa pohjoismaisessa tilanneraportissa esitettyihin tulkintoihin, sekä tuodaan esille aiheita jatkotutkimuksille.


Analyysin tulokset

Ensimmäisessä analyysivaiheessa saatiin koottua kattavasti tietoa muun muassa palvelujen tarjonnasta, saatavuudesta, säädöspohjasta ja tiedollisesta perustasta. Nämä ulottuvuudet kuvaavat arkivaikuttavuutta.

Tilanneraportin mukaan kaikissa Pohjoismaissa on tarjolla tuhannen ensimmäisen päivän aikana maksuttomia terveyspalveluja [9]. Niiden hallintorakenne ja sisällöt kuitenkin vaihtelevat maittain. Palvelujen toimivuudesta kertoo se, että Suomessa äitiys- ja lastenneuvoloiden palvelut ovat keskeisessä roolissa lapsen tuhannen ensimmäisen päivän aikana. Analyysissä korostuivat palveluja koskevat säädökset ja kansalliset suositukset, joihin toiminta perustuu (terveydenhuoltolaki 1326/2010 [10], VNA 388/2011 [11], ks. myös [12] [37] [38] [39] [40] [41]).

”Suomessa tarjottavat laajat terveystarkastukset ovat muihin Pohjoismaihin verrattuna ainutlaatuisia.”

Suomessa sosiaali- ja terveysministeriö ohjaa ja valvoo äitiys- ja lastenneuvolapalveluja. Lisäksi Terveyden ja hyvinvoinnin laitos kehittää, ohjeistaa ja seuraa palveluja. Säädöksissä (terveydenhuoltolaki 1326/2010 [10], VNA 388/2011 [11]) velvoitetaan kuntia järjestämään suunnitelmalliset neuvolapalvelut kaikille raskaana oleville ja alle kouluikäisten lasten perheille.  Ne koskevat äitiys- ja lastenneuvolan määräaikaisia terveystarkastuksia, niiden ajankohtia, keskeisiä sisältöjä ja niihin sisältyvää terveysneuvontaa. ­Neuvola-asetuksen (VNA 338/2011 [11]) tarkoituksena on varmistaa neuvolapalvelujen laatu valtakunnallisesti.

Pohjoismainen vertailu palvelujärjestelmän ­toimivuudesta

Pohjoismaisessa vertailussa nousi esiin yhteisiä kantavia teemoja äitiyshuollon ja lasten terveydenhuollon säädös- ja suositusperusteissa. Keskeinen teema oli hoidon jatkuvuus. Suomessa tämä näkyy hoito- ja palveluketjujen merkityksen korostumisena ja esimerkiksi palvelun organisointitavassa siten, että sama terveydenhoitaja työskentelee perheen kanssa koko raskausajan läpi ja usein myös lastenneuvolassa. Valtaosa äitiys- ja lastenneuvoloista onkin järjestetty yhdistelmäneuvolatyönä [12] [19] [21], mikä turvaa palvelun jatkuvuuden.

Äitiys- ja lastenneuvolan määräaikaisissa terveystarkastuksissa perhe tapaa säännöllisesti terveydenhoitajaa ja myös neuvolalääkäriä. Neuvoloissa tehdään moniammatillista yhteistyötä, ja ammattilaisilla on oltava yhteisesti sovitut toiminta- ja yhteistyökäytännöt. Hoidon toteutuminen, seuranta ja jatkuvuus turvataan kirjaamisella.

Toinen kantava teema pohjoismaisessa vertailussa oli tasa-arvoisen vanhemmuuden korostaminen lainsäädännössä ja suosituksissa. Suomen osalta analyysissa piirtyi kuva neuvoloiden tehtävästä vanhemmuuden tukemisessa. Isiä esimerkiksi kannustetaan osallistumaan kaikkiin terveystarkastuksiin (mukaan lukien laajat terveystarkastukset) ja perhevalmennukseen sekä muihin vanhempainryhmiin. Suosituksena on muun muassa, että tarjolla olisi myös ilta-aikoja, jolloin isillä olisi paremmat mahdollisuudet osallistua neuvolakäynteihin [37] [42].

Neuvolassa tuetaan ja arvioidaan lapsen ja vanhempien varhaisen vuorovaikutuksen ja kiintymyssuhteen kehittymistä. Perheet saavat tukea ja tietoa vanhemmuuteen ja myös parisuhteen hoitoon perhevalmennuksesta ja erilaisista näyttöön perustuvista vanhemmuuden tuen ohjelmista sekä interventioista (ks. myös [43]).

Suomessa neuvoloiden rooli erilaisten riskitekijöiden tunnistamisessa näyttäytyi keskeisenä säädöksissä (terveydenhuoltolaki 1326/2010 [10], VNA 338/2011 [11]) ja myös asetuksen perustelu- ja ­soveltamisohjeissa [41]. Neuvolakäynneillä säännöllisesti seurattavista asioista on annettu kansalliset suositukset, joissa ohjeistetaan laajasti erilaisten riskitekijöiden seulontaan, tunnistamiseen ja ­puheeksi ottamiseen. Säädösten ja kansallisten suositusten mukaan työskentelyssä tulee käyttää näyttöön perustuvia menetelmiä. Myös lisäkäyntejä neuvolaan tulee järjestää niille, jotka tarvitsevat lisätukea.

Suomessa osana määräaikaisia terveystarkastuksia tarjottavat laajat terveystarkastukset ovat muihin Pohjoismaihin verrattuna ainutlaatuisia, ja niillä on merkittävä rooli perheiden psykososiaalisen hyvinvoinnin edistämisessä sekä riskitekijöiden ja erilaisten tuen tarpeiden tunnistamisessa [37] [44] ks. myös [29] [31]. Lapsen kahden ensimmäisen ikävuoden aikana perheille tarjotaan yksi laaja terveystarkastus raskausaikana (raskausviikolla 3–18) ja kaksi lastenneuvolassa (lapsen ollessa 4 kk ja 18 kk). Niiden yhteydessä arvioidaan koko perheen hyvinvointia ja seulotaan mm. vanhempien masennusoireita ja alkoholin käyttöä (VNA 338/2011 [11]) [37].

Mielialasta keskustellaan ja sitä havainnoidaan ja seulotaan neuvolakäynneillä muutoinkin säännöllisesti EPDS-mielialalomaketta hyödyntäen. Myös muita psykososiaalisia riskitekijöitä, kuten lähisuhdeväkivaltaa, tulee säädösten ja suositusten mukaan seuloa kaikilta vanhemmilta ja niistä tulee kysyä säännöllisesti (VNA 338/2011 [11]) [37].

Suomalaisen palvelujärjestelmän toimivuus

Toisessa vaiheessa analysoitiin äitiys- ja lastenneuvolatoimintaa ohjaavasta säädöspohjasta ja suosituksista kertovaa tutkimusta 2000-luvulta suhteessa Sipilän ym. viitekehykseen (taulukko 1). Analyysi vahvistaa, että Suomessa neuvolatoimintaa on tutkittu eniten implementoinnin toteutuksen näkökulmasta.

Yleisin kategoria tässä ryhmässä ovat valtakunnalliset selvitykset äitiys- ja lapsineuvolatoiminnasta. Määrävuosittain toteutettuina ne tuottavat seurantatietoa mm. siitä, miten kattavasti neuvolan määräaikaisia tarkastuksia tehdään, miten hyvin henkilöstömitoitus noudattaa suositusten vaatimaa tasoa ja missä määrin yhteneväiset menetelmät ja mittarit ovat käytössä (esim. [12] [13] [14] [34]. Lisäksi viime aikoina on tehty selvityksiä siitä, miten säädökset toteutuvat osana palvelukokonaisuuksia tai palveluketjuja, kuten kokonaisselvitys päihteitä käytettävien raskaana olevien naisten ja vauvaperheiden palveluista [15] sekä selvitys perhekeskustoiminnan kehityksestä [16] ja perhekeskusten palvelujen kustannusvaikuttavuudesta [17].

Tutkimuksia on myös säädösten ja suositusten toimeenpanon edellytyksistä. Ne kohdistuvat johtamiseen ja moniammatillisen työn toteutukseen [33] [34] [35] sekä hoidon viiveisiin silloin kun lapsella ilmenee psyykkisiä vaikeuksia ja kehityksellisiä viiveitä [36]. Yksittäisiä tutkimuksia implementoinnin muutoksista toimintatavoissa tai prosesseissa ei löytynyt (taulukko 1, ensimmäinen sarake, kohde 5), mutta seurantatutkimukset tuottivat tietoa toimintatapojen muutoksista esimerkiksi laajojen terveystarkastusten järjestämisessä (vrt. [12] [14]).

”Neuvolapalvelujen lainsäädäntö ja ohjeistukset ovat tukeneet toimintamallien ja työmenetelmientietoperustaisuutta.”

Aineistossa oli vain vähän tutkimuksia väestön terveydessä tapahtuneista muutoksista raskaana olevien ja pikkulapsiperheiden palvelujen kontekstissa tarkasteltuna (mm. [25] [26] [35]). Tutkimuksia suositusten laatimisen menetelmistä ja prosesseista tai koko väestön terveydestä ei löydetty (taulukko 1, kohteet 1 ja 7).

Implementointia on tutkittu temaattisesti asiakkaiden kokemusten pohjalta ja henkilöstön näkökulmasta. Tutkimuskohteina ovat olleet perheiden osallisuuden toteutuminen laajoissa terveystarkastuksissa [23], neuvolan toiminnan organisoinnin vaikutukset palveluiden käyttöön, terveyteen tai kokemuksiin [18] [21] sekä hoitosuhteen jatkuvuuden vaikutukset asiakaskokemuksiin [19] [20]. Lisäksi tutkimuksia on tehty puheeksi ottamisen ja riskitekijöiden tunnistamisen tueksi kehitettyjen lomakkeiden ja menetelmien testaamisen näkökulmasta (esim. [22] [27] [28] [32] [45]).

Aineistoon sisältyneistä tutkimuksista noin 70 % oli kyselytutkimuksia. Kyselyn lisäksi osassa tutkimuksista oli hyödynnetty myös muita menetelmiä. Kyselyjä on käytetty joko ainoana menetelmänä tai yhdessä jonkin toisen menetelmän kanssa (n = 19) implementoinnin edellytysten selvittämiseen (esim. [14] [33] [34] [35]) sekä implementoinnin toteutuksen (esim. [14] [15] [16] [24] [44]) tai asiakkaiden terveyden tai toimintakyvyn muutosten selvittämiseen (esim. [25] [26]). Laadullisia menetelmiä kuten fokus- ja teemahaastatteluja sekä havainnointia on käytetty tutkimuksissa henkilöstön tiedon, taidon tai asenteiden muutoksista (esim. [28] [29] [30] [31]). Myös asiakkaiden kokemuksia on tutkittu laadullisin menetelmin (esim. [22]).


Taulukko 1. Hoitosuosituksen implementointitutkimuksen viitekehys

Mukailtu kirjoittajien luvalla viitteestä 7: Sipilä R, Mäntyranta T, Mäkelä M ym. (2016). Implementointia suomeksi. Duodecim, 132, s. 853.


Pohdinta

Tässä artikkelissa olemme halunneet selvittää, mitä olemassa oleva asiakirjatieto kertoo alle kaksivuotiaiden terveydenhuollon järjestelmän toimivuudesta Suomessa arkivaikuttavuuden näkökulmasta. Arkivaikuttavuudessa on kyse tutkitun tiedon ja arjen vuorovaikutustilanteiden kohtaamisesta. Perimmäisenä tavoitteena on tuottaa mahdollisimman paljon terveyttä niin, että potilaiden kokemat haitat ovat mahdollisimman pieniä ja yhteiskunnalle koituvat kustannukset pysyvät kohtuullisina [8].

Olemme tarkastelleet, mitä tutkimus kertoo raskaudenaikaisen ja lasten terveydenhuollon arkivaikuttavuudesta keskittyen aineistoihin, joissa on tarkasteltu palvelujen toimintakäytänteitä suhteessa säädöksiin ja kansallisiin suosituksiin.

Artikkelin alussa toimme esille, että näkemys ammattilaisista ja perheistä aktiivisina toimijoina on alkanut korostua viime vuosikymmenien aikana (mm. [3] [4]). Tutkimuksessa suosittuja teemoja ovat olleet mm. neuvolapalvelujen perhe- ja voimavaralähtöisyys sekä terveellisten elintapojen merkitys perheiden ja ammattilaisten vuoropuhelun aiheena.

Kiinnostus perheiden voimavaroihin ja kokemukseen äitiys- ja lastenneuvolapalvelujen toteutuksesta näkyy tämän artikkelin aineistossa hyvin. Analyysimme perusteella säädösten ja suositusten implementointia on tutkittu henkilöstön ja perheiden näkökulmasta. Teemoja ovat olleet esimerkiksi lasten ja perheiden säännöllisten terveystarkastusten merkitys terveyden edistämisessä, tuen tarpeiden varhainen tunnistaminen ja tuen kohdentaminen lapselle ja hänen vanhemmilleen. Myös muutoksia henkilöstön tiedoissa, taidoissa ja asenteissa on tutkittu yhdessä ja erikseen asiakkaiden kokemusten kanssa.

Tutkimukset tuovat esille, että huolellisesti toteutetut terveystarkastukset mahdollistavat lapsen ja perheen tuen tarpeiden tunnistamisen [30] [31], jolloin tarvittavaa tukea ja apua on mahdollista kohdentaa perheelle. Tuomisen ym. tutkimusten mukaan perheet saivat yhdistelmätyötä tekeviltä terveydenhoitajilta yksilöllisempää tukea esimerkiksi vanhempien pärjäävyyden lisäämiseen ja synnytyksen jälkeisestä masennuksesta toipumiseen verrattuna erillisistä äitiys- ja lastenneuvoloista saatuun tukeen [18] [19] [20] [21].

Vuonna 2004 ilmestyneessä Lastenneuvolaoppaassa [38] oli suosituksena yhdistelmätyö, koska se vahvistaa perheiden ja terveydenhoitajan välistä luottamusta ja tuttuutta. Yhdistelmätyö lisääntyi voimakkaasti 2010-luvulla, jolloin sitä teki suurin osa terveyden­hoitajista [12].

Suomalaiset äidit, joilla oli neljän kuukauden ikäinen lapsi, ilmoittivat itsensä hyvinvoiviksi useammin kuin verrokkiäidit Japanissa. Suomessa äidit nimesivät neuvolan keskeiseksi tahoksi, josta saavat tukea ja apua. Japanissa keskeisimmiksi avun antajiksi äidit nimesivät isovanhemmat [24].

2000-luku on ollut laajan kehittämisen aikaa myös lapsi- ja perhepalveluissa. Suomessa muutettiin valtionosuusjärjestelmää 1990-luvun alkupuolella, jonka jälkeen kunnat ovat saaneet järjestää terveyspalvelut aiempaa itsenäisemmin. Ohjauksen purkaminen ja 1990-luvun lama aiheuttivat sen, että neuvolapalveluja ja lapsiperheiden kotiapua heikennettiin. Tätä kehitysvaihetta on seurattu ja tutkittu Suomessa tiiviisti. Tutkimus on painottunut siihen, ovatko toimintakäytänteet säädösten ja suositusten mukaisia, kuten myös tässä artikkelissa esitelty aineisto osoittaa.

”Kansalliset toimet ovat keskeisiä implementoinnin onnistumiseksi.”

Vuonna 2004 julkaisu Lastenneuvolaopas, joka sisältää kansalliset suositukset lastenneuvoloille, on esimerkkinä ohjeistuksesta ja sitä seuranneesta tutkimuksesta. Suositukset laadittiin tutkimusnäytön perusteella tukemaan lastenneuvolapalveluja, ja ne kattoivat mm. terveystarkastusten määrän ja sisällöt menetelmineen sekä terveysneuvonnan ajantasaiset sisällöt.

Esimerkiksi lasten neurologisen kehityksen arviointimenetelmä LENE sisältyi Lastenneuvolaoppaan suosituksiin ja sitä suositeltiin käytettäväksi neljän vuoden ikäisten lasten terveystarkastuksissa [45]. Samaan ajankohtaan (2004) ajoittui ensimmäinen valtakunnallinen (Manner-Suomi) neuvolaselvitys, jossa vastauksia pyydettiin neuvolan lääkäreiltä ja terveydenhoitajilta sekä alan johtajilta [33]. Selvitys toi esiin vaihtelua palveluissa eri terveyskeskusten välillä ja merkkejä rapautumisesta: väestö ei enää ollut yhdenvertaisessa asemassa palvelujen saannissa.

Vuonna 2008 julkaistu toinen valtakunnallinen neuvolaselvitys [34] antoi viitteitä siitä, että Lastenneuvolaoppaan suositukset olivat yhtenäistäneet käytäntöjä tutkimusnäyttöön perustuen. Henkilöstön osaamista ja suositusten implementointia on tuettu myös järjestämällä vuodesta 2000 lähtien joka vuosi Valtakunnalliset neuvolapäivät ajankohtaisista aiheista.

Säädösperusteista ohjausta tiivistettiin 2010-luvun molemmin puolin (terveydenhuoltolaki 1326/2010 [10] ja VNA 338/2011 [11]) ja samalla laadittiin myös säädöksiä täsmentäviä ohjeistuksia. Näiden säädösten perustana oli kansainvälinen ja kansallinen tutkimusnäyttö, esimerkiksi tieto vanhempien terveyden ja hyvinvoinnin merkityksestä lapsen terveydelle. Sen vuoksi osasta neuvolan ja myös kouluterveydenhuollon toteuttamista terveystarkastuksista kehitettiin koko perheen hyvinvointia tukevia laajoja terveystarkastuksia (VNA 338/2011 [11]). Henkilöstölle laadittiin uuden toimintamallin tueksi säädöstä konkretisoiva opas [37], jossa kuvattiin muun muassa laajojen terveystarkastusten keskeisiä sisältöjä.

Vuonna 2014 julkaistiin myös lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon menetelmäkäsikirja [46]. Sen tavoitteena oli yhtenäistää terveystarkastuksissa käytettäviä menetelmiä (esim. LENE, EPDS, Audit, VaVu) ja toimintamalleja (esim. voimavaralähtöisyys).

Säädösten ja ohjeistusten toimeenpanon seurantatrendi näkyy tutkimuksissa. Vuonna 2012 ja 2016 selvitettiin neuvolan (ja myös kouluterveydenhuollon) palvelujen toteutumista suhteessa lainsäädäntöön [12] [14]. Manner-Suomen terveyskeskusten neuvolapalveluihin kohdistuneet seurannat toivat esille, että palveluja oli kehitetty lainsäädännön suuntaisesti.

Alueiden välinen ja niiden sisäinen vaihtelu oli aiempaa vähäisempää, eli väestö oli aiempaa yhdenvertaisemmassa asemassa palvelujen saamisessa. Esimerkiksi LENE-lomaketta hyödynnettiin lähes kaikissa terveyskeskuksissa neljävuotiaan lapsen terveystarkastuksissa. Näin lapsen kehityksen häiriöitä tunnistettiin aiempaa varhaisemmin, jolloin oppimisvalmiuksia voitiin myös tukea paremmin ja ohjata vanhempia esimerkiksi harjaannuttamaan lastaan hienomotoriikassa. Henkilöstöresursseissa ei sen sijaan ollut tapahtunut huomattavaa kohentumista [47].

Selvitysten tulokset annettiin kuntien päätöksentekijöiden käyttöön palvelujen kehittämisen tueksi. Myös sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira ja aluehallintovirastot (Avit) hyödynsivät tuloksia valvontatehtävässään.

Kaiken kaikkiaan tutkimustieto ja neuvolaa koskevat säädökset ja suositukset ovat kulkeneet käsi kädessä 2000-luvulta lähtien. Säädösten ja suositusten toimeenpanoa on seurattu määräajoin erilaisten lomakepohjaisten kyselyjen avulla, kuten yllä on todettu. Seurantaan on käytetty myös rekistereitä ja laadullisia menetelmiä. Joiltakin osin syvällisempi implementointitieto jää kuitenkin puuttumaan. Tämä koskee erityisesti suositusten ja säädösten toteuttamisprosessia kokonaisuutena.

Tieteellinen merkitys

Terveydenhuollon toiminnan kuten esimerkiksi neuvolapalvelujen on perustuttava parhaaseen ajantasaiseen tutkimustietoon. Tässä artikkelissa analysoitiin ensimmäistä kertaa kootusti äitiys- ja lastenneuvolan säädösten ja suositusten implementointia. Implementointitutkimukseen keskittyminen toi esille tutkimusten aukkokohtia niin temaattisesti kuin menetelmällisesti. Jälkimmäisen analyysin mahdollisti Sipilän ym. viitekehys (taulukko 1), jonka avulla oli mahdollista havainnoida paitsi mitä on tutkittu, myös miten säädösten ja suositusten toimeenpanoa on tutkittu.

Tuloksemme osoittavat, että Suomessa, kuten muuallakin maailmassa, huomio on viime vuosina siirtynyt keskeisiin implementoinnin kysymyksiin. Tämä näkyy esimerkiksi lisääntyneenä tarpeena selvittää asiakkaiden kokemuksia ja yhteiskunnallisten muutosten vaikutuksia säädösten ja suositusten noudattamiseen.

Menetelmällisesti implementointitutkimus ei kuitenkaan ole vielä ottanut täyttä loikkaa eteenpäin. Tulevaisuudessa olisi tärkeä ulottaa arkivaikuttavuuden tutkimus myös tapoihin, joilla tietoa tuotetaan ja levitetään käytäntöihin. Toinen keskeinen kehityskohde on ymmärryksen lisääminen implementoinnin prosessista, kuten panosten ja tuotosten suhteesta.

Tutkimuksen aukkokohtien täyttämiseksi tarvitaan aiempaa enemmän erilaisia laadullisia tutkimusasetelmia hyödyntäviä tutkimuksia. Samoin tarvitaan sellaisia analyyseja kustannusvaikuttavuudesta, jotka kohdistuvat kaikkeen siihen toimintaan, jolla äitiys- ja lastenterveyttä pyritään edistämään lainsäädännön ja suositusten siivittämänä.

Toistaiseksi nämä edellä mainitut asetelmat olivat aliedustettuina tutkimuksissa. Kontekstilla ja tietoa välittävillä tekijöillä on olennainen merkitys, kun haluamme tietää, ovatko toiminnan edellytykset sellaiset, että lapsiperheet voivat niistä hyötyä.

Käytännön merkitys

Analyysimme tuo esiin, että neuvolapalveluihin kohdistuva lainsäädäntö ja kansalliset ohjeistukset ovat tukeneet äitiys- ja lastenneuvolan toimintamallien ja työmenetelmien tietoperustaisuutta. Neuvolahenkilöstön ja palvelujen johtajien on mahdollista perustella toimintansa tutkimusnäytöllä esimerkiksi asiakasperheille ja kuntapäättäjille. Tämä lisää työhön sitoutumista ja työtyytyväisyyttä.

Analyysimme korostaa, että säännöllisten koulutusten järjestäminen neuvolahenkilöstölle (erityisesti vuosittain järjestetyt Neuvo­lapäivät) on tärkeää suositusten implementoinnin tukemiseksi, ajankohtaisen tiedon siirtymiseksi käytäntöön ja osaamisen kehittämiseksi. Tutkimuksemme tuo esiin säädösperusteisen ohjauksen merkityksen, kuten myös valvonnan tärkeyden.

Lakisääteisyys ja kansalliset ohjeistukset ovat vaikuttaneet neuvolapalveluihin mm. toimintakäytäntöjä yhtenäistäen. Historian tunteminen auttaa ymmärtämään valittuja linjauksia, jotka viimekädessä perustuvat väestön tuen tarpeisiin. Nämä tuen tarpeet ovat tänä päivänä hyvin erilaisia kuin neuvolapalvelujen alkuaikoina lähes sata vuotta sitten.

Vahvuudet ja heikkoudet

Katsauksemme toi esille sen, että neuvolapalveluja on tutkittu monen eri tieteenalan näkökulmasta. Artikkelin vahvuutena onkin monitieteellinen näkökulma.

Artikkelin ensimmäisen vaiheen tiedonkeruu toteutettiin ennalta määritellysti pohjoismaisten yhteistyötahojen kesken. Tämän jälkeen tiedonhakua vielä syvennettiin, mutta todennäköisesti kaikkea tutkimusta 2000-luvulta alkaen ei saatu tavoitettua. Tämä johtuu asiakirjojen määrästä ja eri tutkimusten asiasanojen laajasta kirjosta. Näin ollen kyseessä on kirjallisuuskatsaus valittuun aihepiiriin, ei järjestelmällinen katsaus.


Lopuksi

Tässä artikkelissa on analysoitu ensimmäistä kertaa, miten äitiys- ja lastenneuvolan säädösten ja suositusten implementointia on tutkittu Suomessa 2000-luvulla. Analyysi paljasti, että tutkimuksellinen kiinnostus kansallisella tasolla tapahtuvaan implementointiin on ollut vähäistä, mutta on lisääntynyt viime vuosina.

Tehty analyysi tuo esiin, että neuvolapalvelujen seurantatutkimukselle on paikkansa myös tulevaisuudessa. Erityisesti neuvo­lapalvelujen vaikuttavuuden, mukaan lukien kustannusvaikuttavuus, tutkimusta tulee lisätä. Lainsäädännön ja suositusten implementointia on syytä tutkia erilaisin menetelmäasetelmin, jotta implementoinnin edellytyksistä, prosesseista, suunnittelusta ja seurannasta saataisiin entistä kattavampi kuva. Tuloksia on mahdollista hyödyntää pohjoismaisia politiikkasuosituksia tehtäessä.

Implementoinnin tukeminen ja mahdollistaminen on prosessi, joka koskettaa koko palvelujärjestelmää ja palvelee lapsiperheiden yhdenvertaisuuden toteutumista. Kansalliset toimet ovat keskeisiä implementoinnin onnistumiseksi. Esimerkiksi pohjoismaisen tilanneraportin perusteella Norja ja Ruotsi edustavat maita, joissa on erityinen osaamiskeskus äitiys- ja lastenterveyden seurantaa, tutkimusta ja osaamisen implementointia varten. Suomesta puuttuu kansallinen osaamiskeskus, jonka vastuulla olisi systemaattisesti tuottaa ja implementoida tutkimustietoa esimerkiksi perinataalimielenterveyden vahvistamiseksi.


Liite 1. Aineiston tutkimukset tiivistettynä


Sidonnaisuudet

Petra Kouvonen
VTT, kehitysjohtaja, Itla
Ei sidonnaisuuksia.

Tuovi Hakulinen
TtT, dosentti, tutkimuspäällikkö, THL
Ei sidonnaisuuksia.

Susanna Rautio
YTT, projektitutkija, Itla, asiantuntija, Ensi- ja turvakotien liitto
Ei sidonnaisuuksia.

Viitteet

  1. Helén I & Jauho M (2003). Terveyskansalaisuus ja elämän politiikka. Teoksessa Helén I, Jauho M (toim.): Kansalaisuus ja kansanterveys, 13–32, Helsinki: Gaudeamus.
  2. Helén I (2008). Terveyskansalaisuuden kohtalot. Huomioita uudesta terveyspolitiikasta ja huipputeknologisesta lääketieteestä. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti, 45, 146–154. Linkki viitteeseen
  3. Rautio S (2016). Neuvolan perhetyö vanhemmuuden varhaisena tukena ja yhteistyönä. Jyväskylä studies in education, psychology, and social research 550. Jyväskylän yliopisto. Linkki viitteeseen
  4. Sihvonen E (2020). From family policy to parenting support: Parenting-related anxiety in Finnish family support projects. Helsinki: Unigrafia. Linkki viitteeseen
  5. Curran G M, Bauer M, Mittman B ym. (2012). Effectiveness-implementation hybrid designs: combining elements of clinical effectiveness and implementation research to enhance public health impact. Medical care, 50, 217–226. Linkki viitteeseen
  6. Kouvonen P & Kurki M (2020). Vaikuttavien lasten ja nuorten psykososiaalisten menetelmien käyttöönoton tukeminen päätöksenteossa 2020-luvun Suomessa. Sosiaalilääketieteellinen Aikakauslehti, 57. Linkki viitteeseen
  7. Sipilä R, Mäntyranta T, Mäkelä M ym. (2016). Implementointia suomeksi. Duodecim, 132, 850–857. Linkki viitteeseen
  8. Malmivaara A. (2012). Kohti lääketieteen arkivaikuttavuutta. Duodecim, 128, 445–6.
  9. Daníelsdóttir S & Ingudóttir J (toim.) (2020). The First 1000 Days in the Nordic Countries: A Situation Analysis. Copenhagen: Nordic Counsils of Ministers. Linkki viitteeseen
  10. Terveydenhuoltolaki 30.12.2010/1326. Linkki viitteeseen
  11. Valtioneuvoston asetus neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta 6.4.2011/338. Linkki viitteeseen
  12. Hakulinen-Viitanen T, Hietanen-Peltola M, Bloigu A ym. (2014). Äitiys- ja lastenneuvolatoiminta sekä kouluterveydenhuolto - Valtakunnallinen seuranta 2012. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 12/2014. Linkki viitteeseen
  13. Wiss K, Frantsi-Lankia M, Pelkonen M ym. (2014). Neuvolatoiminta, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto sekä lasten ja nuorten ehkäisevä suun terveydenhuolto 2014 – Asetuksen (338/2011) toimeenpanon seuranta ja valvonta. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Linkki viitteeseen
  14. Hakulinen T, Hietanen-Peltola M, Vaara S ym. (2018a). Ajanmukaiset käytänteet ja pitkät perinteet neuvolassa ja kouluterveydenhuollossa. Palvelujen seurantatutkimus 2016–2017. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Linkki viitteeseen
  15. Arponen A (2019). Päihteitä käyttävien raskaana olevien naisten ja perheiden palvelut vuonna 2018. Nykytila ja kehittämisehdotukset. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Työpaperi 31/2019. Linkki viitteeseen
  16. Pelkonen M, Hastrup A, Normia-Ahlsten L ym. (2020). Perhekeskukset Suomessa 2019. Kehittämisen tilanne ja työn jatkuminen. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Työpaperi 6/2020. Linkki viitteeseen
  17. Klavus J, Hastrup A, Jarvala T ym. (2019). Monialainen perhekeskus tuottaa kustannusvaikuttavia palveluja. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Tutkimuksesta tiiviisti 17/2019. Linkki viitteeseen
  18. Tuominen M, Kaljonen A, Ahonen P ym. (2012). Does the organizational model of the maternity health clinic have an influence on women’s and their partners’ experiences? A service evaluation survey in Southwest Finland. BMC Pregnancy and Childbirth, 12. Linkki viitteeseen
  19. Tuominen M, Kaljonen A, Ahonen P ym. (2014). Relational continuity of care in integrated maternity and child health clinic s improve parents’ service experiences. International Journal of Integrated Care, 14, e029. Linkki viitteeseen
  20. Tuominen M, Junttila N, Ahonen P ym. (2016a). The effects of relational continuity in maternity and child health clinics on parenting selfefficacy of mothers and fathers with loneliness and depressive symptoms. Scandinavian Journal of Psychology, 57, 193–200. Linkki viitteeseen
  21. Tuominen M, Kaljonen A, Ahonen P ym. (2016b). A comparison of Medical Birth Register outcomes between maternity health clinics and integrated maternity and child health clinics in Southwest Finland. International Journal of Integrated Care, 16, 1. Linkki viitteeseen
  22. Savola T, Hakulinen-Viitanen T & Piispa M (2015). Äitiys- ja lastenneuvolan asiakkaiden kokemukset parisuhdeväkivallan puheeksi ottamisesta. Hoitotiede, 27, 104–116. Linkki viitteeseen
  23. Mäkinen A & Hakulinen T (2016). Vanhempien osallisuus lastenneuvolan laajassa terveystarkastuksessa. Tutkiva hoitotyö, 14, 21–30.
  24. Yokoyama Y, Hakulinen T, Sugimoto M ym. (2018). Maternal subjective well-being and preventive health care system in Japan and Finland. European Journal of Public Health, 28, 652–657. Linkki viitteeseen
  25. Kyttälä P, HYPE-tutkimusryhmä (2017). Elintapainterventio äitiysneuvoloissa – Hyvinvointia perheille (HYPE) –esitutkimuksen toteutettavuus ja vaikuttavuus. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 12/2017. Linkki viitteeseen
  26. Luoto R, Kinnunen T I, Aittasalo M ym. (2011). Primary prevention of gestational diabetes mellitus and large-for-gestational-age newborns by lifestyle counselling: A cluster-randomized controlled trial. PLos Med, 8, e1001036. Linkki viitteeseen
  27. Kaljunen L, Hakulinen-Viitanen T & Pelkonen M (2006). Voimavaralomakkeen kehittäminen ensimmäistä lastaan odottavan perheen voimavaraisuuden tunnistamiseksi. Hoitotiede, 18, 131–140.
  28. Siltanen M, Aromaa M, Hakulinen-Viitanen T ym. (2014). A New Participative, Family-Oriented Health Counseling Approach for Children and Their Families: A Comparative Qualitative Analysis. Journal of Community Health Nursing, 31, 90–102. Linkki viitteeseen
  29. Poutiainen H, Hakulinen-Viitanen T & Laatikainen T (2014). Associations between family characteristics and public health nurses’ concerns at children’s health examinations. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 28, 225–234. Linkki viitteeseen
  30. Poutiainen H, Hakulinen T, Laatikainen T ym. (2015). Public health nurses’ concerns in preschool-aged children’s health check-ups. Journal of Research in Nursing, 20. Linkki viitteeseen
  31. Poutiainen H, Hakulinen T, Mäki P ym. (2016). Family characteristics and parents’ and children’s health behaviour are associated with public health nurses’ concerns at children’s health examinations. International Journal of Nursing Practice, 22, 584–595. Linkki viitteeseen
  32. Borg A-M (2015). Early detecting of children’s mental health problems. Acta Universitatis 2076. Tampereen yliopisto. Linkki viitteeseen
  33. Hakulinen-Viitanen T, Pelkonen M & Haapakorva A (2005). Äitiys- ja lastenneuvolatyö Suomessa. Sosiaali- ja terveysministeriö, Selvityksiä 2005:22. Linkki viitteeseen
  34. Hakulinen-Viitanen T, Pelkonen M, Saaristo V ym. (2008). Äitiys- ja lastenneuvolatoiminta 2007: Tulokset ja seurannan kehittäminen. Helsinki: Stakes Raportteja 21/2008. Linkki viitteeseen
  35. Tuominen M, Hakulinen T, Pelkonen M ym. (2019). Neuvolalääkärit työstään: Moniammatillinen yhteistyö parantunut. Lääkärilehti, 74, 388–391. Linkki viitteeseen
  36. Tuominen A, Kettunen T, Lindfors P ym. (2011). Varhaisen avun viiveet lasten kehityksellisissä ja psyykkisissä vaikeuksissa. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti, 48, 182–195. Linkki viitteeseen
  37. Hakulinen-Viitanen T, Hietanen-Peltola M, Hastrup A ym. (2012). Laaja terveystarkastus - Ohjeistus äitiys- ja lastenneuvolatoimintaan ja kouluterveydenhuoltoon. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Linkki viitteeseen
  38. Sosiaali- ja terveysministeriö (2004). Lastenneuvola lapsiperheiden tukena. Opas työntekijöille. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö. Linkki viitteeseen
  39. Lastensuojelulaki 13.4.2007/417. Linkki viitteeseen
  40. Sosiaalihuoltolaki 30.12.2014/1301. Linkki viitteeseen
  41. Sosiaali- ja terveysministeriö (2009). Neuvolatoiminta, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto sekä ehkäisevä suun terveydenhuolto. Asetuksen (380/2009, uusi numero 338/2011) perustelut ja soveltamisohjeet. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2009:20. Linkki viitteeseen
  42. Klemetti R & Hakulinen-Viitanen T (toim.) (2013). Äitiysneuvolaopas - Suosituksia äitiysneuvolatoimintaan. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, opas 29. Linkki viitteeseen
  43. Kalland M & Salo S (2020). Vanhemmuuden tukeminen vauva- ja lapsiperheissä. Duodecim, 136, 891–897. Linkki viitteeseen
  44. Hakulinen T, Hietanen-Peltola, Vaara S ym. (2018b). Laajoista terveystarkastuksista hyötyvät sekä perheet että neuvolahenkilöstö - ammattilaisten kokemuksia. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Tutkimuksesta tiiviisti 33/2017. Linkki viitteeseen
  45. Valtonen R (2009). Kehityksen ja oppimisen ongelmien varhainen tunnistaminen Lene-arvioinnin avulla. Kehityksen ongelmien päällekkäisyys ja jatkuvuus 4–6-vuotiailla sekä ongelmien yhteys koulusuoriutumiseen. Jyväskylä Studies in Education, psychology, and social research 357. Jyväskylän yliopisto. Linkki viitteeseen
  46. Mäki P, Wikström K, Hakulinen T & Laatikainen T (toim.) (2017). Terveystarkastukset lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa. Menetelmäkäsikirja. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Opas 14/2017. Linkki viitteeseen
  47. Wiss K, Hakamäki P, Hakulinen T ym. (2016). Äitiys- ja lastenneuvolan sekä koulu- ja opiskeluterveydenhuollon henkilöstövoimavarat terveyskeskuksissa vuosina 2004–2015. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Tutkimuksesta tiiviisti 19/2016. Linkki viitteeseen