Masennuksen ilmaantuvuus,­ pre- ja perinataaliset riskitekijät sekä lapsuusiän reaktiivinen kiintymyssuhdehäiriö: valtakunnallinen rekisteritutkimus

 


Riskitekijä on yksilön ominaisuus, joka vaikuttaa sairauden tai minkä tahansa terveyteen liittyvän tilan riskiin. Prenataalikausi on jakso hedelmöitymisestä syntymään. Siihen voidaan lukea myös hedelmöitystä edeltävä kausi, kun ­puhutaan vanhemman tupakoinnista, alkoholinkäytöstä ja mielen­terveyshäiriöistä.

Perinataalikausi alkaa 22 raskausviikon jälkeen ja päättyy seitsemän päivän kuluttua syntymästä. Perinataalikauden riskitekijöitä ovat raskauteen liittyvät komplikaatiot, ennenaikaisuus, keskosuus ja altistuminen infektiolle raskauden tai synnytyksen aikana. Nämä varhaiset riskitekijät on yhdistetty useiden mielenterveyshäiriöiden lisääntyneeseen riskiin.

Kehittyvät aivot ovat raskauden ja ensimmäisten elinvuosien aikana hyvin alttiit ympäristön vaikutuksille. Geneettinen vaihtelu ja elämän alkuvaiheen vastoinkäymiset yhdessä vaikuttavat lapsen hermoston kehittymiseen lähinnä epigeneettisillä mekanismeilla. Vaikutuksia havaitaan aivojen rakenteessa ja toiminnassa, varsinkin hippokampuksessa ja tunnesäätelyyn liittyvillä alueilla. Nämä aivomuutokset voivat vaikuttaa sosioemotionaalisiin seikkoihin, käyttäytymishäiriöihin ja myöhempään mielenterveysongelmien riskiin.

Vaikea-asteinen masennus tai masennus on yleinen mielenter­veyshäiriö. Sille on tyypillistä vaikea tai jatkuva surullisuus tai ärtyisyys, johon liittyy useita psykofysiologisia muutoksia, kuten unen tai ruokahalun häiriöitä, vähentynyttä kiinnostusta tavallisiin päivittäisiin toimiin, huono itsetunto, itsemurha-ajatuksia, energian puutetta tai keskittymisvaikeuksia. Muutosten pitää kestää vähintään kaksi viikkoa ja häiritä huomattavasti työtä ja perhesuhteita.

Masennus lisää merkittävästi maailmanlaajuista sairauskuormaa, sillä sitä sairastaa 4,4 % maailman väestöstä [1]. Masennuksen elinaikainen esiintyvyys on 15–18 % [2], ja sitä esiintyy jaksoittain elämän aikana. Esiintyvyyden on raportoitu olevan suurempi korkean tulotason maissa kuin matalan tai keskitulotason maissa. Pisteprevalenssi on esikoulu- ja esipuberteetti-ikäisillä lapsilla 1–2 % ja nuorilla 3–8 % [3] [4]. Masennuksen elinaikainen esiintyvyys nuoruus­iän loppuun mennessä on noin 20 % [5].

Masennuksen kanssa elävien määrän koko maailmassa arvioitiin lisääntyneen 12,6 % vuosien 2007 ja 2017 välillä. Myös pohjoismaissa masennuksen ilmaantuvuus on kasvanut vuosien varrella. Esimerkiksi Tanskassa diagnosoidun masennuksen ilmaantuvuus kasvoi 4–29-vuotiaiden keskuudessa 6,7–7,5 % vuodessa aikavälillä 1995–2010 [6]. Suomessa diagnosoidun masennuksen kumulatiivinen ilmaantuvuus kasvoi tytöillä ikäkohortin 1987 4,2 %:sta ikä­kohortin 1997 7,4 %:iin ja vastaavasti pojilla 1,7 %:sta 2,5 %:iin [7]. Itse raportoidun masennuksen esiintyvyys kasvoi vuodesta 2000 vuoteen 2011 mennessä tytöillä 4 prosentista 4,7 prosenttiin ja pojilla 2,1 prosentista 2,2 prosenttiin [8].

Kehittyvät aivot ovat raskauden ja ensimmäisten elinvuosien aikana hyvin alttiit ympäristön vaikutuksille.

Sukupuolieroilla on merkittävä rooli masennuksen kehityksessä. Lapsuuden masennushäiriöissä on pieni ero sukupuolten välillä; joidenkin tutkimusten mukaan häiriöitä on vähän enemmän ­pojilla. Sukupuolierot kuitenkin muuttuvat murrosiän jälkeen, ja naisilla diagnoosi on kaksi kertaa niin todennäköinen kuin miehillä.

Geenien ja ympäristön vuorovaikutuksella on suuri merkitys masennuksen kehityksessä. Tunnettuja ympäristöön liittyviä riskitekijöitä ovat äidin ja isän psykiatrinen anamneesi, vanhempien ero, vanhempien nuoruus tai iäkkyys, äidin huono sosioekonominen asema, äidin tupakointi raskauden aikana, äidin ravitsemukselliset puutteet, ennenaikainen syntymä ja raskaudenaikaiset komplikaatiot.


Reaktiivinen kiintymyssuhdehäiriö

Reaktiivinen kiintymyssuhdehäiriö on harvinainen mutta vakava sosiaalisen toimintakyvyn häiriö. Jos lapsella on reaktiivinen kiintymyssuhdehäiriö, hän hakee turvaa hoitajiltaan ambivalentisti ja osoittaa emotionaalista vetäytyvyyttä, ei lähesty muita sosiaalisesti, häneltä puuttuu positiivisia affekteja ja hän osoittaa selittämätöntä pelokkuutta tai ärtyvyyttä.

Reaktiivisen kiintymyssuhdehäiriön esiintyvyys yleisväestössä on alle 1 % [9]. Yhtään huolellisesti tehtyä epidemiologista tutkimusta ei kuitenkaan ole, jossa olisi selvitetty esiintyvyyttä väestöotoksessa. Useimmat tutkimukset ovat keskittyneet äärimmäisiin väestöryhmiin, erityisesti laitoshoidossa oleviin lapsiin. Näistä suuren riskin otoksista on raportoitu suurempia reaktiivisen kiintymyssuhdehäiriön esiintyvyyksiä kuin yleisväestöstä. Esiintyvyys oli esimerkiksi köyhän väestön keskuudessa Isossa-Britan­niassa 1,40 % [10], sijaishuollossa 19,4 % [11] ja sijaishuollossa olevilla kaltoin­kohdelluilla taaperoilla 38–40 % [12].

Reaktiivinen kiintymyssuhdehäiriö on harvinainen mutta vakava sosiaalisen toimintakyvyn häiriö.

Jos lapsella on reaktiivinen kiintymyssuhdehäiriö, hänellä on tavallista suurempi riski saada muu psykiatrinen diagnoosi, johon liittyy tunne-elämän ongelmia, oppimisvaikeuksia ja huonot sosiaaliset taidot [13] [14]. Reaktiivisen kiintymyssuhdehäiriön pitkäaikaisia seurauksia ei tunneta.

Harvoissa tutkimuksissa on käsitelty lasten reaktiivisen kiintymyssuhdehäiriön prenataalisia riskitekijöitä. Tunnettuja riskitekijöitä ovat äidin psykiatrinen anamneesi ja vanhempien esitiedoissa kodittomuus. Myös lapsilla, jotka ovat kokeneet vaikeaa deprivaatiota, laiminlyöntiä, kaltoinkohtelua tai riittämätöntä hoivaa, diagnoosin riski on tavallista suurempi.

Positiiviset varhaislapsuuden kokemukset ovat hyödyllisiä lapsuus­iässä tapahtuvan hermoston kehityksen kannalta ja voivat kumota vastoinkäymisten vaikutuksia. Bukarestin varhaisinter­ventioprojekti on ensimmäinen satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus, jossa on mukana laitoshoidossa olevia lapsia [15]. Tutkimuksesta on raportoitu, että reaktiivisen kiintymyssuhdehäiriön merkit vähenivät huomattavasti, kun lapset sijoitettiin parempaan hoitoympäristöön.


Masennus ja reaktiivinen kiintymyssuhdehäiriö

Väitöskirjatyössäni tutkin sekä masennusta että reaktiivista kiintymyssuhdehäiriötä. Miksi tutkia molempia?

Masennus on yleinen mielenterveyshäiriö, ja reaktiivinen kiintymyssuhdehäiriö taas on harvinainen sosiaalisen toimintakyvyn häiriö. Reaktiivisen kiintymyssuhdehäiriön diagnosointi edellyttää riittämätöntä huolenpitoa, joka on myös tärkeä masennuksen riskitekijä. Lisäksi masennuksella ja reaktiivisella kiintymyssuhdehäiriöllä on joitain yhdistäviä piirteitä, kuten vähentyneet tai puuttuvat positiiviset affektit, tunnesäätelyn vaikeudet ja sosiaalinen vetäytyvyys.

Bukarestissa tehdyssä interventiotutkimuksessa lapsilla, joilla oli reaktiivinen kiintymyssuhdehäiriö, todettiin yhteyksiä reaktiivisen kiintymyssuhdehäiriön ja masennuksen välillä, kun heidät tutkittiin 22–54 kuukauden iässä. Masennusta sairastavat lapset eivät kuitenkaan täyttäneet reaktiivisen kiintymyssuhdehäiriön kriteerejä 54 kuukauden iässä. Aiemmissa tutkimuksissa on raportoitu samaan aikaan esiintyvää masennusta ja reaktiivista kiintymys­suhdehäiriötä. Tämä voi johtua yhteisestä riskitekijästä tai olla jonkun sairauden syy tai seuraus. Tutkimalla masennuksen ja reaktiivisen kiintymyssuhdehäiriön yhteisiä riskitekijöitä voitaisiin päästä käsittelemään näiden mielenterveyshäiriöiden spesifisyyttä.

Väitöskirjatyöni tavoitteena oli raportoida masennusdiagnoosien suuntauksia ja tutkia useita lasten masennukseen ja reaktiiviseen kiintymyssuhdehäiriöön liittyviä pre- ja perinataalisia riski­tekijöitä. Masennuksen pre- ja perinataalisista riskitekijöistä tutkittiin vanhemman ikää sekä lapsen ennenaikaisuutta ja painoa suhteessa gestaatioikään. Vastaavasti reaktiivisen kiintymyssuhdehäiriön prenataalisista riskitekijöistä tutkittiin vanhemman psy­kiatrista anamneesia, vanhemman ikää sekä äidin sosioekonomista asemaa, siviilisäätyä ja tupakointia raskauden aikana. Perinataalisia riskitekijöitä olivat ennenaikaisuus, keskosuus, seuranta vastasynty­neiden teho-osastolla ja obstetriset komplikaatiot.

Tutkimus tehtiin käyttäen upotettua tapaus-verrokkimenetelmää. Tapaukset, verrokit ja muu taustatieto hankittiin useista Suomen valtakunnallisista rekistereistä. Masennuksen ja reaktiivisen kiintymyssuhdehäiriön tutkimista varten valittiin erilliset tutkimuskohortit. Taulukossa 1 on esitetty masennuksen ja reaktiivisen kiintymyssuhdehäiriön tutkimuksen lähdeväestö, tapaukset, verrokit, näiden yhteys rekistereihin ja seuranta-aika.


Taulukko 1. Tutkimuskohortit.

Masennuksen ja reaktiivisen kiintymyssuhdehäiriön tutkimuksen lähdeväestö, tapaukset, verrokit, näiden yhteys rekistereihin ja ­seuranta-aika.

Hoitoilmoitusjärjestelmä (Hilmo) sisältää kaikki sairaalapotilaiden diagnoosit vuodesta 1969 lähtien ja erikoissairaanhoidon avohoitopotilaiden diagnoosit vuodesta 1998 lähtien. Hilmosta saatiin potilaiden henkilötunnus, syntymäaika, sukupuoli, sairaalaanotto- ja kotiutuspäivämäärät, päädiagnoosit kotiutettaessa ja äidin ja isän psyykkiset sairaudet. Psykiatriset diagnoosit perustuivat sairauksien ICD-luokitukseen (International Classification of Diseases): ICD-8 (1969–1986), ICD-9 (1987–1995) ja ICD-10 (1996–). Tapausten ja verrokkien demografiset ominaisuudet saatiin Digi- ja väestötietovirastosta. Syntyneiden lasten rekisteri perustettiin Suomessa vuonna 1987, ja sieltä saatiin lapsen syntymäpaikka, äidin siviilisääty, tupakointi raskauden aikana, sosioekonominen asema, gestaatioikä ja syntymäpaino.

Mainituista Suomen valtakunnallisista rekistereistä saadut tiedot yhdistettiin henkilötunnuksen avulla. Henkilötunnus otettiin Suomessa käyttöön 1960-luvulla, ja se perustuu syntymäaikaan ja sukupuoleen. Tunnuksessa on 11 merkkiä sekä yksilönumero ja tarkistusmerkki. Tunnus annetaan henkilölle, joka on rekisteröity Suomen väestötietojärjestelmään. Annettu henkilötunnus on pysyvä, ja sitä voi muuttaa vain, jos syntymäajassa tai sukupuolessa on virhe tai jos sukupuolen on laillisesti vahvistettu muuttuneen.


MPH Subina Upadhyayan väitöskirja ”Incidence of depression, ­prenatal and perinatal risk factors associated with depression and reactive attachment disorder in children: a nationwide register-based study” tarkastettiin Turun yliopistossa 12.6.2021.

Vastaväittäjänä toimi dosentti Taina Laajasalo Helsingin yliopistosta ja kustoksena professori Andre Sourander Turun yliopistosta.

Viitteet

  1. GBD Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators (2018). Global, Regional, and National Incidence, Prevalence, and Years Lived with Disability for 354 Diseases and Injuries for 195 Countries and Territories, 1990-2017: a Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet (North American edition) 392, 1789–1858. Linkki viitteeseen
  2. Bromet E, Andrade LH, Hwang I ym. (2011). Cross-National Epidemiology of DSM-IV Major Depressive Episode. BMC medicine 9, 90. Linkki viitteeseen
  3. Costello E, Mustillo S, Erkanli A ym. (2003). Prevalence and Development of Psychiatric Disorders in Childhood and Adolescence. Archives of General Psychiatry 60, 837–844. Linkki viitteeseen
  4. Whalen D, Sylvester CM, Luby JL (2017). Depression and Anxiety in Preschoolers: A Review of the Past 7 Years. Child and adolescent psychiatric clinics of North America 26, 503–522. Linkki viitteeseen
  5. Lewinsohn P, Rhode P, Seeley JR (1998). Major Depressive Disorder in Older Adolescents: Prevalence, Risk Factors, and Clinical Implications. Clinical psychology review 18, 765–794. Linkki viitteeseen
  6. Jensen CM, Steinhausen HC (2016). Time Trends in Lifetime Incidence Rates of First-Time Diagnosed Bipolar and Depressive Disorders Across 16 Years in Danish Psychiatric Hospitals: A Nationwide Study. J Clin Psychiatry, 77, e1570-e1575. Linkki viitteeseen
  7. Gyllenberg D, Marttila M, Sund R ym (2018). Temporal changes in the incidence of treated psychiatric and neurodevelopmental disorders during adolescence: an analysis of two national Finnish birth cohorts. Lancet Psychiatry, 5, 227–236. Linkki viitteeseen
  8. Torikka A, Kaltiala-Heino R, Rimpelä A ym. (2014). Self-Reported Depression Is Increasing Among Socio-Economically Disadvantaged Adolescents - Repeated Cross-Sectional Surveys from Finland from 2000 to 2011. BMC public health, 14, 408. Linkki viitteeseen
  9. Skovgaard A, Houmann T, Christiansen E (2007). The Prevalence of Mental Health Problems in Children 1½ Years of Age – the Copenhagen Child Cohort 2000. Journal of child psychology and psychiatry and allied disciplines, 48, 62–70. Linkki viitteeseen
  10. Minnis H, Macmillan S, Pritchett R ym. (2013). Prevalence of Reactive Attachment Disorder in a Deprived Population. The British journal of psychiatry 202, 342–346. Linkki viitteeseen
  11. Lehmann S, Havik OE, Havik T ym. (2013). Mental Disorders in Foster Children: A Study of Prevalence, Comorbidity and Risk Factors. Child and adolescent psychiatry and mental health 7, 39. Linkki viitteeseen
  12. Zeanah C, Scheeringa M, Boris NW ym. (2004). Reactive Attachment Disorder in Maltreated Toddlers. Child abuse & neglect: the international journal, 28, 877–888. Linkki viitteeseen
  13. Boris N, Hinshaw-Fuselier SS, Smyke AT ym. (2004). Comparing Criteria for Attachment Disorders: Establishing Reliability and Validity in High-Risk Samples. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 43, 568–577. Linkki viitteeseen
  14. Zeanah C, Chesher T, Boris NW (2016). Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Reactive Attachment Disorder and Disinhibited Social Engagement Disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 55, 990–1003. Linkki viitteeseen
  15. Gleason M, Andrei Zamfirescu A, Egge HI ym. (2011). Epidemiology of Psychiatric Disorders in Very Young Children in a Romanian Pediatric Setting. European child & adolescent psychiatry, 20, 527–535. Linkki viitteeseen