Toimiva lapsi & perhe -menetelmät: Lapset puheeksi -perheinterventio (Family Talk Intervention)

 

Menetelmä lasten pärjäävyyden vahvistamiseksi perheissä, joissa vanhemmalla on mielenterveyden häiriö (2. arvio)

Kasvun tuki tuottaa systemaattisia kirjallisuuskatsauksia lapsille, nuorille ja lapsiperheille suunnatuista psykososiaalisista menetelmistä. Lisätietoja arvioinnista.

Tämä systemaattinen katsaus on Lapset puheeksi -perheintervention 2. arviointi. Menetelmä on arvioitu ensimmäisen kerran Kasvun tuki -tietolähteessä 10.6.2017.

Tiivistelmä

Ilmiöt: Pärjäävyys

Johdanto: Vanhemman mielenterveysongelmat vaikuttavat koko perheeseen. Lapsen riski sairastua psyykkisesti on kaksinkertainen, jos hänen vanhemmallaan on vakava mielenterveyden häiriö. Mielenterveysongelmien ylisukupolvisuutta voi kuitenkin ehkäistä. Toimiva lapsi & perhe -menetelmiin kuuluvan Lapset ­puheeksi -perheintervention tavoitteena on vahvistaa lasten ja perheiden pärjäävyyttä ja ennaltaehkäistä mielenterveysongelmien ylisukupolvisuutta tuomalla koko perhettä koskeva ongelma yhteiseen keskusteluun. Menetelmä on alun perin kehitetty perheille, joissa vanhemmalla on mielialahäiriö ja joissa on 8–15-vuotiaita lapsia, mutta sitä on ­käytetty myös perheissä, joissa vanhemmalla on muu mielenterveys­ongelma.

Aineisto ja menetelmät: Kirjallisuushaku tehtiin kartoittaville kirjallisuuskatsauksille ominaisella Population, Concept, Context (PCC) -hakustrategialla kysymyksellä: Mitä tutkimusta Lapset puheeksi -perheinterventiosta on tehty? (P = leikki-ikäiset, alakouluikäiset, nuoret, perheet, vanhemmat, C = Family Talk (Lapset puheeksi -perheinterventio), C = terveydenhuolto, sosiaalihuolto, koti, koulu, päiväkoti, kolmas sektori). Haussa ensisijaisena kiinnostuksenkohteena olivat vaikuttavuustutkimukset. Systemaattinen haku tehtiin seuraaviin tietokantoihin: PubMed/MEDLINE, ­CINAHL, ERIC, APA PsycInfo, Web of Science ja Scopus.

Tulokset: Kirjallisuushaussa löydettiin 11 systemaattiseen katsaukseen valikoitunutta tutkimusta, joista neljä valikoitui arviointiin (3 pohjoismaista vaikuttavuustutkimusta, 1 suomalainen implementointitutkimus). Seitsemästä laadulliseen tarkasteluun otetusta tutkimuksesta viisi oli muita kuin pohjoismaisia vaikuttavuustutkimuksia, yksi oli pohjoismainen implementointitutkimus ja yksi suomalainen muu kuin vaikuttavuus- tai implementointitutkimus. Arvion mukaan Lp-perheintervention kuvaus ja teoreettinen perusta ovat riittäviä. Menetelmällä on myönteisiä todettuja vaikutuksia lasten pärjäävyyteen liittyviin tekijöihin ja havaitut vaikutukset säilyivät 10, 12 ja 18 kuukauden päähän menetelmästä. Vaikutukset olivat kooltaan suuria (d = -0,74, 95 % luottamusväli (LV) = (-1,52–0,00); NNT (Number-Needed-to-Treat) = 2,50 ja d = 0,92, 95 % LV = (0,68–1,16); NNT 2,07). Tulosten mukaan kolmen perheen saadessa menetelmää, yksi perhe hyötyy siitä. Vaikuttavuustutkimusten laatu vaihteli heikon ja hyvän välillä. Lp-perheinterven­tion implementointivalmius täyttyy alle puolessa vaadituista osa-­alueista, joten sen implementoimisessa Suomen kontekstiin on ­vielä parannettavaa.

Kokonaisarvio: Menetelmä saa kokonaisarvion 4(/5) eli menetelmällä on kohtalainen dokumentoitu näyttö suomalaisessa kontekstissa.

Johdanto

Menetelmän tausta

Lapset puheeksi (Family Talk) -perheinterventio on lastenpsykiat­rian professori William R. Beardsleen Yhdysvalloissa kehittämä perhetyön muoto tilanteisiin, joissa vanhemmalla on mielenterveysongelmia (Beardslee ym., 1993). Lastenpsykiatrian emeritatutkimusprofessori Tytti Solantaus on sopeuttanut menetelmän Suomeen (Solantaus & Beardslee, 1996) ja se on ollut käytössä kentällä vuodesta 2001 lähtien.

”Lapset puheeksi -menetelmä on ollut käytössä kentällä vuodesta 2001 lähtien.”

Lapset puheeksi -perheinterventio kuuluu Toimiva lapsi ja ­perhe (Tl&p) -menetelmiin. Suomessa kehitettyjä muita Tl&p-menetelmiä ovat Lapset puheeksi -menetelmä ja lasten ja vanhempien vertaistukiryhmämenetelmä Vertti (Inkinen & Söderblom, 2005). Lapset puheeksi -menetelmä rakentuu Lapset puheeksi -keskustelusta (Solantaus ym., 2010) ja Lapset puheeksi -neuvon­pidosta1 (Väisänen & Niemelä, 2005). Perheinterventiosta on käytössä useita eri nimiä, kuten Beardsleen perheinterventio ja Toimiva lapsi ja perhe -perheinterventio. Tässä katsauksessa käytetään nimeä Lapset puheeksi -perheinterventio.

Kaikki Tl&p-menetelmät ovat ennaltaehkäiseviä lapsikeskeisiä interventioita, joita tarjotaan perus- ja erityispalveluissa. Tl&p-menetelmien tavoitteena on tukea lapsen arjen sujuvuutta ja suotuisaa kehitystä kotona, päivähoidossa ja koulussa ja ehkäistä mielenterveysongelmien ylisukupolvisuutta (Solantaus & Niemelä, 2016). Tl&p-menetelmille keskeinen yhteinen periaate on eri osapuolten asiantuntemuksen kunnioitus. Erityisen tärkeää on mielenterveys­ongelmista kärsivän vanhemman oman vanhemmuuden ja toimijuuden kunnioittaminen, mikä on toimivan ja luottamuksellisen yhteistyön edellytys. Tavoitteena on kohdata vanhempi oman perheensä tilanteen asiantuntijana ja tarjota ammattilaisen tietoa ja tukea tilanteeseen. Tarvittavien lisäpalvelujen ja -avun tarve arvioi­daan tapauskohtaisesti, kuten lastensuojelutilanteissa (ks. esim. Solantaus & Toikka, 2006). Lp-perheinterventio on käytössä toissijaisen tason ennaltaehkäisevänä menetelmänä riskiryhmille. Ennal­taehkäisyn lisäksi lähestymistapa voi olla myös hoidollinen.

Tl&p-menetelmät soveltuvat myös tilanteisiin, joissa vanhemmuuden voimavaroja verottaa jokin muu tekijä perheen arjessa, esimerkiksi vanhemman päihdeongelma tai vakava fyysinen sairaus (Niemelä ym., 2010; Niemelä ym., 2012), vankeus tai lapsen käyttäytymiseen tai tunne-elämään liittyvät vaikeudet. Tässä systemaattisessa katsauksessa näitä laajennuksia ei arvioitu, vaan keskityttiin siihen, mihin menetelmä on alun perin kehitetty.

Menetelmän kuvaus

Kohderyhmä

Lapset puheeksi -perheinterventio on suunnattu perheille, joissa vanhempi kärsii mielenterveysongelmasta, ja jossa on koulu- tai murrosikäisiä lapsia (8–15-vuotiaat). Menetelmän ensisijainen kohderyhmä on perheet, joissa vanhemmalla on diagnosoitu mielialahäiriö (esim. masennus tai kaksisuuntainen mielialahäiriö).

Toteutus

Perheinterventio koostuu 6–8 strukturoidusta tapaamiskerrasta, jotka ovat kestoltaan 45 minuuttia. Menetelmä etenee seuraavasti:

  • Tapaamiskerta 1: Vanhemman/vanhempien tapaaminen. Ohjaajat esittelevät menetelmän ja käyvät läpi perheen historian ja lasten tilanteen. Sovitaan yhteistyöstä ja työskentelyn tavoitteista.
  • Tapaamiskerta 2: Toinen vanhempien tapaaminen. Jos perheessä on kaksi vanhempaa, toisella tapaamisella käsitellään toisen vanhemman näkökulmaa. Toisella tapaamisella on myös psykoedukatiivinen osuus, jossa ohjaajat kertovat vanhemmille sairauden (tai muiden ongelmien) oireista ja syistä sekä lasten pärjäämisestä ja heitä suojaavista tekijöistä.
  • Tapaamiskerta 3: Lapsen oma tapaaminen (1 tapaaminen/lapsi). Keskustellaan vanhempien kanssa sovitulla tavalla vanhemman sairaudesta sekä lapsen kokemuksista ja käsityksistä perheen tilanteeseen liittyen. Kartoitetaan lapsen arkea ja hänen omia huolenaiheitaan ja kysytään, voisiko niitä nostaa esiin vanhempien tapaamisessa.
  • Tapaamiskerta 4: Perhetapaamisen valmistelu vanhempien kanssa. Suunnitellaan yhdessä, miten keskustella lapsen kanssa vanhemman ongelmista.
  • Tapaamiskerta 5: Perhetapaaminen. Keskustellaan vanhemman sairaudesta aiemmin sovitusti ja kannustetaan perheenjäseniä kertomaan omista kokemuksistaan. Pohditaan, miten tilanteessa voisi pärjätä yhdessä. Perhetapaamisessa on myös psykoedukatiivinen osuus, jossa ohjaajat kertovat tarvittaessa sairauden oireista, hoidosta ja lasten pärjäävyydestä.
  • Tapaamiskerta 6: Keskustelu perhetapaamisesta ja tulevaisuuden suunnittelua. Keskustellaan siitä, miten perhe koki perhetapaamisen ja tavoitteiden saavuttamisesta työskentelyn aikana. Kannustetaan keskustelun jatkamiseen lasten kanssa. Sovitaan jatkosta ja seurantatapaamisesta.
  • Seurantatapaaminen. Käydään läpi perheen tilannetta ja kunkin perheenjäsenen kokemuksia perheinterventiosta. Kerrataan tärkeimmät teemat. Seurantatapaamisen tarkoitus on vahvistaa perheen yhteistä keskustelua ja ongelmanratkaisua.
  • Mahdolliset lisätapaamiset. Vanhempien kanssa voi tarvittaessa sopia 1–2 kertaa vuodessa toteutuvista seurantakäynneistä.

Ilmiön kuvaus

Tl&p-menetelmien taustalla on tutkimustieto vanhemman mielen­terveysongelmien tuomasta riskistä lapsen kehitykselle ja mielenterveydelle sekä tieto ennaltaehkäisyn vaikuttavuudesta. Jopa viidesosassa kaikista lapsiperheistä vanhempi sairastaa tai on sairastanut mielenterveyden häiriötä (Reupert & Maybery, 2016). Vanhemman mielenterveyden ongelmat vaikuttavat koko perheeseen. Psyykkinen sairaus voi heikentää vanhemmuuden ja perhesuhteiden laatua ja lisätä riskiä lapsen kaltoinkohtelulle (Langevin ym., 2021). Jos vanhemmalla on vakava mielenterveyden häiriö, hänen lapsellaan on yli kaksinkertainen riski sairastua psyykkisesti verrattuna lapsiin, joiden vanhemmalla ei ole mielenterveyden häiriötä (Rasic ym., 2014). Mielenterveysongelmien ylisukupolvisuutta on kuitenkin mahdollista ehkäistä: mielenterveyden häiriötä sairastavien vanhempien lapsille suunnattujen interventioiden tiedetään vähentävän lapsen riskiä sairastua psyykkisesti (Loechner ym., 2018; Siegenthaler ym., 2012).

Menetelmän tavoitteet

Lapset puheeksi -perheintervention tavoitteina on lisätä perheen ymmärrystä vanhemman sairaudesta ja kehittää uusia tapoja puhua siitä. Tavoitteena on myös auttaa perhettä ymmärtämään, ­mitkä tekijät vaikuttavat pärjäävyyteen ja kehittää toimivia arjen käytänteitä. Lp-perheinterventio tähtää myös siihen, että vanhemmat tunnistavat lapsen tarpeet ja oppivat vastaamaan niihin aiempaa herkemmin. Lisäksi tavoitteena on, että vanhempien kynnys pyytää apua laskee. Menetelmän on tarkoitus auttaa perhettä tulevaisuuden suunnittelussa.

Vasteet

Lapset puheeksi -perheinterventiossa päävasteena on perheen ja lasten pärjäävyys eli resilienssi (resilience). Pärjäävyys tarkoittaa lapsen myönteistä sopeutumista ympäristöönsä hänen kokemistaan vastoinkäymisistä tai kehitysympäristön ongelmista huolimatta (ks. Luthar ym., 2000; Ungar ym., 2013). Pärjäävyys on perinteisesti määritelty mielenterveysoireiden puuttumiseksi silloin, kun yksilö on altistunut kuormittavalle elämäntilanteelle (ks. Ungar, 2015).  Pärjäävyys ei ole yksilöllinen ominaisuus, vaan prosessi, joka syntyy yhteisvaikutuksessa yksilön ja ympäristön kesken (Ungar ym., 2013). Lp-perheintervention tarkoituksena on vahvistaa lapsen pärjäävyyttä hänen kaikissa kehitysympäristöissään.

”Pärjäävyys tarkoittaa lapsen myönteistä sopeutumista ympäristöönsä hänen kokemistaan vastoinkäymisistä tai kehitysympäristön ongelmista huolimatta.”

Keinot

Lapset puheeksi -perheintervention perustana on vuorovaikutuksellinen ja psykoedukatiivinen työote. Sen tarkoituksena on käynnistää prosessi, jossa perheen kyky ratkaista ongelmia para­nee, lasta suojaavat tekijät vahvistuvat ja kuormittavat tekijät vähenevät. Perheintervention tarkoituksena ei ole hoitaa sairasta vanhempaa. Tärkeä askel tavoitteisiin pääsemisessä on ongelmien ottaminen puheeksi perheen kesken. Lapsen kehitystä ja perheen yhteenkuuluvuuden tunnetta tukee tieto ja ymmärrys vanhemman sairaudesta ja perheen tilanteesta. Työskentely on tarkoitettu koko perheelle, vaikka lapsi on sen keskiössä.

Keskeiset elementit ja joustavuus

Menetelmän keskeisiä elementtejä ei ole kirjattu selkeästi. Lp-­perheintervention manuaalin mukaan tapaamiset voidaan toteuttaa joustavasti, varsinkin, jos perheellä on valtaväestöstä poikkeava kulttuuritausta ja heillä on käytössään erityyppisiä selviytymiskeinoja. Menetelmän ohjaaja huomioi perheen tarpeet ja arvioi, missä tahdissa menetelmään kuuluvat teemat käsitellään.

Ohjaajat

Lapset puheeksi -perheintervention ohjaajilla tulee olla ­sosiaali- tai terveydenhuoltoalan taustakoulutus. Myös kasvatusalan taustakoulutuksella on mahdollista kouluttautua menetelmän ohjaajaksi, mikäli on aiemmin työskennellyt perheiden kanssa. Lp-perheinterventiota voi ohjata yksi tai kaksi ohjaajaa.

Ohjaajien koulutus

Menetelmän kotipesä MIELI ry vastaa Lp-perheintervention kouluttajarekisterien ylläpidosta, koulutusten laatukriteereistä, osaamistavoitteista ja menetelmän materiaaleista sekä toimii kouluttajien, organisaatioiden ja kuntien tukena Toimiva lapsi ja perhe -työn implementoinnissa. Koulutusta tarjoavat yksittäiset kouluttajat. Lapset puheeksi -perheinterventiokoulutus on osa Toimiva lapsi ja perhe -koulutuskokonaisuutta. Koulutus antaa pätevyyden perheintervention toteuttamisen lisäksi Lapset puheeksi -keskustelun ja -neuvonpidon toteuttamiseen.

Koulutus kestää 12 päivää ja yhteensä 72 tuntia. Seitsemänä koulutuspäivänä keskitytään teoriaan, ja menetelmäohjaukselle on varattu viisi päivää. Opetukseen kuuluu luentomateriaalin ­lisäksi rooliharjoituksia, ryhmäkeskusteluja, reflektointia, tapausselostuksia ja kirjallinen työ.

Koulutuksen aikana osallistujalla tulee olla mahdollisuus työskennellä perheiden kanssa. Osallistujat toteuttavat koulutuksen aikana kaksi Lapset puheeksi -keskustelua ja kolme Lapset puheeksi -perheinterventiota. Kaksi perheinterventioista käsitellään menetelmäohjauksessa ja kolmannesta osallistujat kirjoittavat prosessikuvauksen.

Koulutuksen tavoitteena on, että osallistujat omaksuvat Tl&p-menetelmien taustateorian ja käsitteet sekä osaavat soveltaa niitä työssään. Koulutus antaa osallistujille valmiudet työskennellä menetelmäuskollisesti käyttäen Tl&p-manuaaleja ja lokikirjoja. Osallistujille painotetaan myös asiakkailta kerättävän palautteen tärkeyttä.

Opas ohjaajille

Perheintervention ohjaajille on saatavilla manuaali, jossa esitellään menetelmän tavoitteet ja tapaamisten kulku. Lisäksi perheinterven­tion toteutuksessa käytetään tapaamisten seurantaan tarkoitettuja lokikirjoja. Manuaali ja lokikirjat ovat tulostettavissa MIELI ry:n sivuilta (https://mieli.fi/materiaalit-ja-koulutukset/tietoa-mielenterveyden-vahvistamisesta/perheet/toimiva-lapsi-ja-perhe-tyo/toimiva-lapsi-ja-perhe-perheinterventio/). ­Ohjaajat täyttävät lokikirjoihin yksityiskohtaisesti tapaamisten tiedot, kuten läsnä olleet perheenjäsenet, ryhmäkerran keston ja teemat, joista puhuttiin.

Materiaalit menetelmän saajille

Lp-perheinterventioon osallistuville vanhemmille jaetaan opaskirjoja ja tarvittaessa potilasoppaita. Miten autan lastani -opaskirja (Solantaus, 2013) kertoo lapsen näkökulmasta tilanteessa, jossa vanhemmalla on mielenterveyden ongelmia. Se on saatavilla MIELI ry:n sivuilla suomeksi ja arabiaksi.

Menetelmän teoreettinen perusta

Tl&p-menetelmät perustuvat ekologiseen, transaktionaaliseen tradi­tioon (Ungar ym, 2013). Taustalla on näkemys siitä, että lapsen kehitykseen vaikuttavat biologiset ja psykologiset tekijät sosiaalisessa kontekstissa (esim. Bronfenbrenner & Ceci, 1994; Sameroff, 2010), kuten kotona, päiväkodissa, koulussa ja kaveripiirissä. Vanhemman ongelmat vaikeuttavat perheen toimintaa ja kommunikaatiota ja ne vaikuttavat lapseen eri konteksteissa.

Kustannukset

Menetelmän käyttö on maksutonta – se ei perustu lisenssimaksuihin. Menetelmän koulutuskustannukset vaihtelevat kouluttajan palkkion mukaan.

Tutkimuskysymys

Onko Lapset puheeksi -perheinterventiolla vaikuttavuutta lasten (8–15-vuotiaiden) pärjäävyyteen perheissä, joissa vanhemmalla on mielenterveyden häiriö suomalaisessa kontekstissa?

Aineisto ja menetelmät

Kirjallisuushakua ohjasi kysymys: Mitä tutkimusta Lapset ­puheeksi -perheinterventiosta (Family Talk Intervention) on tehty?

Hakustrategia ja tiedonlähteet

Hakustrategian muodostamisessa käytettiin kartoittaville kirjallisuuskatsauksille tyypillistä Population, Concept, Context (PCC) -strategiaa (Peters ym. 2020), jossa:

P = leikki-ikäiset, alakouluikäiset, nuoret, perheet, vanhemmat2

C = Family Talk (Lapset puheeksi -perheinterventio)

C = terveydenhuolto, sosiaalihuolto, koti, koulu, päiväkoti, ­kolmas sektori

Vaikka hakustrategia toteutetaan kartoittavana, ensisijaisesti kiinnostuksen kohteena ovat vaikuttavuustutkimukset, joiden tuloksissa on raportoitu yksilö- ja perhetason tekijöitä alakouluikäisten tai nuorten pärjäävyyteen liittyen (mm. lasten tunne-­elämän ongelmat, lasten ahdistuneisuus, lasten prososiaalinen käyttäytyminen, vanhempien kommunikaatio ja asenteet suhteessa lapsiin). Mukaan otetaan kuitenkin myös muilla asetelmilla tehtyjä tutkimuksia kuin vaikuttavuustutkimuksia, ja siksi hakustrategia on PCC:n mukainen.

Kirjallisuushaku toteutettiin 21.12.2021 systemaattisena hakuna seuraaviin tietokantoihin: PubMed/MEDLINE, CINAHL, ERIC, APA PsycInfo, Web of Science ja Scopus. Hakustrategia on nähtävissä liitteessä 1. Hakusanat muodostettiin PCC-strategian mukaisesti yhdistäen PCC:n kaksi osa-aluetta: 1) Population = leikki-­ikäiset, alakouluikäiset, nuoret, perheet, vanhemmat (MeSH termit ja vapaasanahaku), ja 2) Concept = Family Talk (Lapset puheeksi -perheinterventio) (vapaasanahaku, koska MeSH termejä ei mene­telmälle löytynyt). Kirjallisuushaku toistettiin 1.11.2022, jolloin haku rajattiin edellisen haun jälkeiseen ajanjaksoon.

Ennalta määritetyt mukaanottokriteerit tutkimuksille:

Ennalta määritetyt poissulkukriteerit tutkimuksille:

Tutkimusten valinta

Tutkimusviitteitä liitteen 1 mukaisella hakustrategialla saatiin ­yhteensä 887. Duplikaattien (n = 413) poiston jälkeen jäljelle jäi 474 viitettä. Otsikko- ja abstraktitason läpikäynnin jälkeen kokotekstivaiheen tarkasteluun jäi 38 viitettä. Haun eteneminen on kuvattu vuokaaviossa (kuvio 1). Tutkimusten valinta toteutettiin ennalta määritettyjen mukaanotto- ja poissulkukriteerien perusteella. Tutkimusten valinta toteutettiin Covidence-ohjelmassa.

Tutkimusten jaottelu

Systemaattiseen katsaukseen valikoituneet tutkimukset jaoteltiin kahteen luokkaan. Menetelmän arviointiin vaikuttavat 1) Pohjoismaissa tehdyt vaikuttavuustutkimukset ja 2) suomalaiset implementointitutkimukset. Katsaukseen otettiin mukaan laadulliseen, arvioinnin ulkopuoliseen tarkasteluun 1) muiden korkean tulotason maiden kuin Pohjoismaiden vaikuttavuustutkimukset, 2) pohjoismaiset implementointitutkimukset ja 3) suomalaiset tutkimukset, joissa asetelmana on tyytyväisyys-, toteutettavuus-, toistotarkkuus-, kustannusvaikuttavuus- tai sovellettavuustutkimus.

2 Haku tehty laajemmalle kohderyhmälle, kuin jolle menetelmä on tarkoitettu. Arviointiin on valittu ne tutkimukset, joiden tutkittavat ovat menetelmän kohderyhmää vastaavia.
3 https://worldpopulationreview.com/country-rankings/high-income-countries

Kuvio 1. Vuokaavio systemaattisen kirjallisuushaun viitteiden valinnasta



Pohjoismaiset vaikuttavuustutkimukset

Kirjallisuushaussa löytyi kaksi suomalaista vaikuttavuustutki­musartikkelia (Solantaus ym., 2010; Punamäki ym., 2013) ja yksi ruotsalaisen vaikuttavuustutkimus (Wirehag Nordh, 2022) (taulukko 1).

Suomalaiset implementointitutkimukset

Kirjallisuushaussa löytyi yksi suomalainen implementointitutkimus (Solantaus & Toikka, 2006) (taulukko 1).

Tietokannat

Kirjallisuushaun lisäksi tehtiin haku pohjoismaisiin, psykososiaa­listen menetelmien vaikuttavuutta arvioiviin tietokantoihin ja eräisiin vakiintuneisiin kansainvälisiin tietokantoihin. Haetut tietokannat olivat ruotsalainen Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), norjalainen Ungsinn, ­tanskalainen Vidensportalen sekä yhdysvaltalaiset Blueprints for Healthy Youth Development ja California Evidence-Based Clearinghouse for Child Welfare (CEBC). Lapset puheeksi -perheinterventio on ­arvioitu vuonna 2009 Ungsinn-tietokannassa, jossa arvioidaan lapsille ja nuorille suunnattuja mielenterveyteen liittyviä menetelmiä (https://ungsinn.no/tiltak-liste/?publish=desc).

Taulukko 1. Arviointiin vaikuttavien pohjoismaisten vaikuttavuustutkimusten ja suomalaisten implementointitutkimusten koontitaulukko


Tulokset

Kuvauksen arviointi

Lp-perheinterventio on kuvattu perusteellisesti ­yksityiskohtaisessa käsikirjassa (taulukko 2). Kohderyhmä, menetelmän toteutus, ­ilmiön kuvaus ja menetelmän tavoitteet sekä päävaste on kuvattu riittävästi. Kuvaukseen sisältyy myös opas menetelmän ohjaajalle. Kuvauksessa kerrotaan, kuka voi tarjota menetelmää. Menetelmän saajille jaettavat materiaalit mainitaan kuvauksessa ja ne ovat ladattavissa kotipesän sivuilta. Toissijaisia vasteita ja keinoja menetelmän toteuttamiseksi on kuvattu jonkin verran, mutta ei riittävästi. Menetelmän kuvauksessa kerrotaan jouston mahdollisuudesta, mutta siihen ei ole listattu menetelmän keskeisiä elementtejä eikä sitä, missä asioissa on joustonvaraa.

Taulukko 2. Menetelmän kuvauksen arviointitaulukko

Teoreettisen perustan arviointi

Lp-perheinterventio perustuu yleisesti hyväksyttyyn teoriaan ja se on kuvattu riittävällä tasolla (taulukko 3). Menetelmä pohjautuu ekologiseen, transaktionaaliseen traditioon. Menetelmän taustalla olevan teorian mukaan biologiset ja psykologiset tekijät vaikuttavat lapseen sosiaalisessa kontekstissa.

Taulukko 3. Menetelmän teoreettisen perustan arviointitaulukko

Vaikuttavuuden arviointi

Lp-perheintervention vaikuttavuuden arviointi suomalaisessa kontekstissa perustuu kahteen samalla aineistolla tehtyyn suomalaiseen tutkimusartikkeliin (Solantaus ym., 2010; Punamäki ym., 2013) ja yhteen ruotsalaiseen vaikuttavuustutkimukseen (Wirehag Nordh ym., 2022). Vaikuttavuustutkimusten laatua on arvioitu viiden osa-alueen mukaan asteikolla heikosta erittäin hyvään4. Kaksi kirjoittajaa pisteyttivät osa-alueet itsenäisesti. Lopulliset pisteet annettiin keskustelujen jälkeen yhdessä. Kirjoittajien pisteet on esitetty taulukossa 4.

Taulukko 4. Pohjoismaisten vaikuttavuustutkimusten laadunarviointitaulukko

4Asteikko: 0 p = ei raportoitu tai tutkittu, 1 p = heikko, 2 p = tyydyttävä, 3 p = hyvä, 4 p = erittäin hyvä.

Mittaamisen luotettavuus

Mittaaminen oli laadultaan heikon ja hyvän välillä. Kaikissa arvioiduissa tutkimuksissa oli käytetty tunnettuja, ulkomailla validoituja kyselyitä. Valitut vasteet olivat linjassa tutkimusten tarkoituksen kanssa. Ruotsalaisessa tutkimusartikkelissa viitattiin pohjoismaisiin julkaisuihin, joissa kyselyt on validoitu. Kyselyt olivat valideja ja luotettavia. Suomalaisissa tutkimusartikkeleissa ei kuitenkaan viitattu vastaaviin julkaisuihin, eikä käytetyistä vasteista esitelty niiden psykometrisiä ominaisuuksia. Punamäen ja kollegojen (2013) tutkimuksen etuna on se, että informantteina oli käytetty sekä vanhempia että lapsia. Kahdessa muussa arvioidussa tutkimusartikkelissa (Solantaus ym., 2010; Wirehag Nordh ym., 2022) informantteina olivat vain vanhemmat. Mittaamisen laatua heikensi se, että tutkimuksissa ei ollut mainittu, kuka oli sokko missäkin vaiheessa. Suomalaisten tutkimusten osalta ei ole tietoa siitä, olivatko tilastotieteilijät tai aineiston analysoijat ja raportoivat tutkijat olleet sokkoutettuja ryhmäjaon suhteen, joskin näitä raportoidaan tutkimuskirjallisuudessa hyvin harvoin. Tutkittavien ja menetelmän ohjaajien sokkouttaminen ei ole ollut mahdollista. Mittaajia ei ollut sokkoutettu. Ruotsalaisessa artikkelissa sokkouttamista ei ollut raportoitu.

Tilastoanalyysien luotettavuus

Arvioiduissa tutkimuksissa tilastoanalyysien laatu vaihteli heikosta hyvään. Solantauksen ja kollegojen (2010) artikkelissa käytetyt tilastomenetelmät eivät soveltuneet aineiston tarkasteluun, sillä aineiston analysoinnissa käytetty tilastollinen menetelmä ei ota huomioon puuttuvia tietoja, joita aineistossa on paljon. Lisäksi aikapisteiden välisten parillisten vertailujen sijaan aineisto olisi pitänyt analysoida yhdellä toistomittausmallilla ottaen kaikki aikapisteet huomioon. Tällainen monivertailu ilman korjauksia kasvattaa todennäköisyyttä saada väärä merkitsevä tulos (tyypin I virhe). Punamäen ja kollegojen (2013) artikkelissa GLM-toisto­mittausmallien (repeated-measures general linear modeling) käyttö ja kovariaattien (vanhemman siviilisääty ja äidin koulutus) sisällyttäminen analyyseihin ovat perusteltuja. Wirehag Nordhin ja kollegojen (2022) artikkelissa on käytetty monitasoisia kasvukäyrämalleja (multilevel growth curve), joiden käyttö aineistossa on perusteltua. Solantauksen ja kollegojen (2013) artikkelin analyyseissa kontrolloitiin vanhemman perustasomittauksen masennusoireet (BDI5) ja niiden muutos seurantakertojen ­välillä. Wirehag Nordhin ja kollegojen (2022) artikkelissa kontrolloitiin lapsen ikä ja vanhemman psyykkiset oireet (CORE-OM6) sekä niiden muutos seurantakertojen välillä. Tilastoanalyysien laatua heikentää voimalaskelmien puuttuminen kaikissa artikkeleissa. Suomalaisissa artikkeleissa tilastoanalyysien etuina on, että keskeyttämisanalyysit on tehty eri demografisten tekijöiden suhteen. Heikkoutena puolestaan on puuttuvat toistomittausmallien estimaatit, niiden luottamusvälit ja tarkat p-arvot, mikä estää tulosten vaikutusten suuruuden eli efektikoon arvioinnin. Tutki­muksen keskeyttäneiden määrä on epäselvä, sillä havaintoyksik­köinä olivat vuoroin lapset ja vuoroin perheet (Punamäki ym., 2013). Analysoidun aineiston koko ei vastaa satunnaistamisen ja poisjääneiden mukaista lukua (Solantaus ym., 2010). Suomalaisen tutkimuksen suurin heikkous on koeasetelmassa, sillä perustasomittaus on tehty vasta satunnaistamisen jälkeen. Se olisi pitänyt tehdä ennen satunnaistamista, sillä asetelmalla on vaikutusta vasteiden arviointiin (ks. harhattomuus). Ruotsalaisessa tutkimuksessa puuttuvat tiedot huomioitiin käyttämällä rajoitettua suurimman uskottavuuden estimaattia (restricted maximum likelihood, REML). Suuri kato (n. 50 %) huomioon ottaen sen käyttö ei ole kuitenkaan täysin perusteltavissa, sillä sen käytössä sallitaan yleisesti enimmillään 30 prosentin kato. Epidemiologisissa tutkimuksissa kovariaattien merkitsevyystasoksi valitaan yleensä p < 0,1. Neljää muuttujaa, joiden välillä oli tämän merkitsevyystason eroja, ei kuitenkaan tarkasteltu tutkimuksessa. Wirehag Nordhin ja kollegojen (2022) tutkimuksessa heikkoutena on myös se, että alueen ja hoitoyksikön vaikutusta tuloksiin ei tarkasteltu esimerkiksi yhdysvaikutusten merkitsevyyksiä testaamalla. Myöskään suomalaisessa tutkimuksessa (Solantaus ym., 2010; Punamäki ym., 2013) tätä tarkastelua ei tehty.

Harhattomuus

Tutkimusten harhattomuus on tyydyttävällä tasolla. Kaikissa arvioiduissa tutkimuksissa taustatekijöitä on tarkasteltu ryhmien välillä ja ne on otettu mukaan kovariaatteina tilastollisiin malleihin, joskin Solantauksen ja kollegojen (2010) artikkelissa ei arvioitu tai testattu siviilisäädyn vaikutuksen merkittävyyttä. Suomalaisessa tutkimuksessa taustatekijöiden mukanaolo ei muuttanut tutkimusartikkeleiden johtopäätöksiä, mutta ruotsalaisessa tutkimuksessa taustatekijöiden kontrolloinnin jälkeen osa tuloksista ei ollut enää tilastollisesti merkitseviä (ks. liite 2). Suomalaisissa tutkimusartikkeleissa satunnaistamisen kuvaus jää epätarkaksi: ei ole selvää, kuka satunnaistamisen teki ja miten, ja ositettiinko satunnaistamista (stratification). Erojen estimaattien ja luottamusvälien puuttuminen estää vaikutusten suuruuden arvioimisen. Wirehag Nordhin ja kollegojen (2022) tutkimuksen puutteina ovat satunnaistamattomuus ja pienet ryhmäkoot, mikä lisää ryhmiin valikoitumisen harhaa. Koe- ja vertailuryhmät ovat keskenään vertailukelpoisia taustatekijöiden suhteen. Myös suuri kato voi tuoda harhaa tuloksiin. Puolella treatment-as-usual-vertailuryhmän7 ohjaajista oli Lp-perheintervention ja Lp-keskustelun ohjaaja­koulutus, mikä saattaa lisätä harhaa.

5 BDI-SF: Beck Depression Inventory – Short Form (Beck & Beck, 1972)
6 CORE-OM: Clinical Outcomes in Routine Evaluation – Outcomes Measure (Evans ym., 2002)
7 Treatment-as-usual-vertailuryhmässä tutkittavat saavat samanlaista palvelua kuin tavallisesti ilman tutkimusta.

Toistotarkkuuden luotettavuus

Tutkimuksissa raportoitu menetelmän toistotarkkuus on laadultaan tyydyttävää. Menetelmälle on olemassa käsikirja ja menetelmän ohjaajat on koulutettu menetelmän käyttöön. Laadunvarmennuksen ja menetelmän tarjoajien lukumäärän puutteellinen raportointi tutkimuksista kuitenkin alentaa pisteytystä, samoin alueellisen jakautumisen raportoinnin puuttuminen ruotsalaisessa tutkimuksessa. Wirehag Nordhin ja kollegojen (2022) tutkimuksessa yhdellä Lp-perheintervention ohjaajalla ei ollut menetelmäkoulutusta.

Yleistettävyys ja sovellettavuus

Tutkimustulosten yleistettävyys ja sovellettavuus muihin kuin tutkimuksen kohderyhmiin on keskimäärin tyydyttävällä tasolla. Suomalaisessa tutkimuksessa analysoitu aineisto kattoi vain perheet, jotka vastasivat kaikkiin kysymyksiin kaikissa ajankohdissa. Tällainen lähestymistapa voi suurentaa vaikuttavuuden arviota. Punamäen ja kollegojen (2013) tutkimuksessa raportoitiin, että vanhempien masennuksen ja ahdistuksen vaikeustaso oli yhteydessä keskeyttämiseen, mikä voi vaikuttaa tulosten yleistettävyyteen: tuloksia ei siis välttämättä voi yleistää kaikkein vaikeimmin oireilevien vanhempien perheisiin. Suomalaisessa tutkimuksessa ryhmien välisiin eroihin saattaa vaikuttaa se, että molemmat ryhmät olivat aktiivisia. Molempien ryhmien tutkittavat osallistuivat johonkin interventioon, jolloin vaikutusten suuruus saattaa ylikorostua molemmissa ryhmissä. Vertailuryhmä koostui aktiivikontrolleista ja heille tarjottiin toista Tl&p-menetelmiin kuuluvaa menetelmää, Lapset puheeksi -keskustelua. Kaikissa tutkimuksissa etuna oli pitkä seuranta-aika. Ruotsalaisen tutkimuksen ­ansiona on se, että koeryhmää on verrattu sekä aktiivikontrolliin että ­treatment-as-usual-vertailuryhmään. Ruotsalaisessa tutkimuksessa pieni ryhmäkoko ja suuri keskeyttäneiden määrä tosin heikentävät yleistettävyyden ja sovellettavuuden arviota. Ruotsalaisen tutkimuksen treatment-as-usual-vertailuryhmä on hyvin epäyhtenäinen. Ryhmän tutkittavien perheet saivat perustason hoidossa käytössä olevia, mielenterveyden häiriöstä kärsivien vanhempien lapsille suunnattuja menetelmiä. Tutkimuksessa ei raportoitu näiden eri menetelmien määrää, mutta ilmoitettiin, että perheet osallistuivat menetelmästä riippuen 1–19 ryhmäkerralle.

Pohjoismaiset vaikuttavuustutkimukset ja niiden tulokset

Suomalaisessa tutkimuksessa verrattiin Lp-perheintervention vaikutusta 8–16-vuotiailla lapsilla, joiden vanhemmalla oli diagnosoitu mielialahäiriö, aktiivisen vertailuryhmän lapsiin, joiden vanhemmat osallistuivat Lp-keskusteluun8. Tutkimuksessa tutkit­tiin 119 perhettä (59 koeryhmässä ja 60 vertailuryhmässä). Alkuperäisen aineiston lasten määrää ei ole ilmoitettu. Analyyseihin sisällytettyjen perheiden määrä oli 106 (53 sekä koe- että vertailuryhmässä) ja lasten määrä 145 (78 koeryhmässä, 67 vertailuryhmässä). Tutkimuksesta on julkaistu kaksi vertaisarvioitua vaikuttavuustutkimusartikkelia (Solantaus ym., 2010; Punamäki ym., 2013). Vaikutusta tutkittiin lasten tunne-elämän oireisiin, ahdistus- ja hyperaktiivisuusoireisiin, prososiaaliseen käyttäytymiseen, ongelmakäyttäytymiseen ja ongelmiin kaveripiirissä (Solantaus ym., 2010) sekä myönteisiin ja kielteisiin kognitiivisiin attribuutioihin (Punamäki ym., 2013). Vasteet mitattiin sekä perustasolla että 4 (vain Solantaus ym. 2010), 10 ja 18 kuukauden kuluttua perustasomittauksesta (liite 2). Solantauksen ja kollegojen (2010) artikkelin analyyseissa kontrolloitiin vanhemman masennusoireet. Punamäen ja kollegojen (2013) artikkelin analyyseissa kontrolloitiin vanhemman siviilisääty ja äidin koulutustaso.

Solantaus ym., 2010: Lasten tunne-elämän oireet laskivat sekä Lp-perheinterventio- että Lp-keskusteluryhmässä. Lähemmät tarkastelut osoittivat, että Lp-perheinterventioon osallistuneiden perheiden lapsilla tunne-elämän oireet laskivat enemmän koko tarkastelujakson aikana, erityisesti perustason mittauksen ja 4 kuukauden välillä. Lp-keskusteluun osallistuneiden vanhempien lapsilla muutos oli suurempi 4 ja 10 kuukauden välillä. Kymmenen ja 18 kuukauden välillä ryhmien välillä ei ollut eroja. Lasten ahdistuneisuusoireet laskivat molemmissa ryhmissä, eikä ryhmien välillä ollut eroja. Kummallakaan menetelmällä ei ollut vaikutusta lasten hyperaktiivisuusoireisiin. Lasten prososiaalinen käyttäytyminen lisääntyi molemmissa ryhmissä, Lp-perheinterventiossa erityisesti perustason ja 4 kuukauden välillä ja Lp-keskustelussa 10 ja 18 kuukauden välillä. Lasten ongelmakäyttäytyminen laski molemmissa ryhmissä perustason mittauksen ja 4 kuukauden mittauksen välillä. Ryhmien välillä ei ollut eroja lasten ongelmakäyttäytymisen tai lasten kaveripiirissä esiintyvien ongelmien suhteen.

Punamäki ym., 2013: Lp-keskusteluun osallistuneiden vanhempien lapsilla myönteiset kognitiiviset attribuutiot eli myönteiset tulkinnat oman ja toisten käyttäytymisen syistä lisääntyivät, mutta Lp-perheinterventioon osallistuneilla lapsilla eivät. Myönteiset kognitiiviset attribuutiot puolestaan välittivät vaikutusta vähentyneisiin lapsen itsensä raportoimiin tunne-elämän oireisiin ja masennusoireisiin. Lp-keskustelulla oli myös suora vähentävä vaikutus masennusoireisiin ja äidin raportoimiin lasten tunne-elämän oireisiin.

Lp-perheinterventio oli joissakin tapauksissa Lp-keskustelua vaikuttavampi: lasten tunne-elämän oireet vähenivät ja prososiaa­linen käyttäytyminen lisääntyi Lp-perheinterventioryhmässä 4 kuukauden jälkeen menetelmästä, mutta ero ei säilynyt 10 eikä 18 kuukauden seurannassa (Solantaus ym., 2010). Eroja ei havaittu kognitiivisten attribuutioiden välillä, tai joissakin tapauksessa erot olivat pienempiä Lp-perheinterventiossa kuin Lp-keskustelussa (Punamäki ym., 2013).

Wirehag Nordh ym., 2022: Ruotsalaisessa tutkimuksessa verrattiin Lp-perheintervention vaikutusta Lp-keskusteluun ja muuta hoitoa saavaan vertailuryhmään9 8–17-vuotiailla lapsilla, joiden vanhemmalla oli diagnosoitu masennus, ahdistuneisuushäiriö tai kaksisuuntainen mielialahäiriö (Wirehag Nordh ym., 2022). Kvasi­kokeellisessa tutkimuksessa perheet rekrytoitiin tutkimukseen vanhempien käynnissä olevien hoitojen aikana ja menetelmiä tarjottiin osana heidän hoitoaan. Tutkimukseen osallistui 63 perhettä ja 91 lasta, joista analyyseihin sisällytettiin 62 perhettä (Lp-perheinterventio: 21, Lp-keskustelu: 12, vertailuryhmä: 29) ja 89 lasta (Lp-perheinterventio: 35, Lp-keskustelu: 16, vertailuryhmä: 38). Tutkimuksen vasteina olivat vanhempien raportoimat lasten mielenterveysoireet ja vanhempien hallinnan kokemus vanhemmuudessa. Vasteet mitattiin perustasolla, 6 ja 12 kuukauden kuluttua perustasomittauksesta (liite 2). Analyyseissa kontrolloitiin lasten ikä ja vanhemman psyykkiset oireet.

Vanhempien raportoima lasten mielenterveysoireiden määrä laski läpi seurantakertojen Lp-perheinterventioryhmässä verrattuna treatment-as-usual-vertailuryhmään, jossa oireiden määrä nousi. Tulos oli tilastollisesti merkitsevä mallissa 1, jossa ei kontrolloitu taustamuuttujia (d = -0,86) ja mallissa 2, kun taustamuuttujat oli kontrolloitu (d = -0,74)10. Lp-perheinterventioryhmässä oireet olivat vähäisempiä 12 kuukauden seurantapisteessä vertailuryhmään verrattuna (d = -1,02), joskaan tulos ei pysynyt tilastollisesti merkitsevänä, kun taustamuuttujat kontrolloitiin. Vanhempien kokema hallinnan tunne vanhemmuudessa nousi kaikissa ajankohdissa Lp-perheinterventioryhmässä vertailuryhmään verrattuna sekä mallissa 1 että 2 (d = 1,08 ja d = 0,92)11. Vuoden seurannan kohdalla hallinnan tunne vanhemmuudessa nousi Lp-perheinterventioryhmässä vertailuryhmään verrattuna molemmissa malleissa (d = 1,03 ja d = 0,75). Lp-perheinterventioryhmän ja Lp-keskusteluryhmän välillä ei ollut eroja lasten mielenterveysoireiden eikä vanhempien hallinnan kokemuksen muutoksissa.

Mallin 2 vaikutus lasten mielenterveysoireisiin on NNT-lukuna ilmaistuna 2,50, mikä tarkoittaa sitä, että kolmen tutkittavan olisi saatava menetelmää, jotta yksi heistä hyötyisi menetelmästä (Kraemer & Kupfer, 2006). Vaikutus vanhempien hallinnan tunteeseen vanhemmuudessa on NNT-lukuna 2,07.

Vaikuttavuuden arviointi muissa tietokannoissa

Lp-perheinterventio on saanut norjalaisessa Ungsinn-tietokannassa arvion 2/4: todennäköisesti vaikuttava menetelmä (Neumer, 2009)12.

8 Lp-keskustelu on Tl&p-menetelmiin kuuluva lyhyt (2 tapaamista), lapsiin keskittyvä psykoedukatiivinen keskustelu vanhempien kanssa
(ks. tarkemmin: Solantaus ym., 2010).
9 Muuta hoitoa saava vertailuryhmä sai muita menetelmiä, joita tarjotaan Ruotsissa perustason hoidossa mielenterveyden häiriöistä kärsivien
vanhempien lasten tukemiseksi. Menetelmät olivat joko ilman manuaalia annettavaa hoitoa osana muuta potilaan hoitoa, tai muita lasten
tukemiseen suunnattuja menetelmiä. Menetelmien kesto vaihteli 1 ja 19 tapaamiskerran (tai tapaamiskerran osan) välillä ja 35 prosenttia
lapsista osallistui näille tapaamiskerroille.
10 Efektikokoa -0,74 ei ole ilmoitettu suoraan artikkelissa, vaan se on laskettu artikkelin tietojen perusteella.
11 Efektikokoa 0,92 ei ole ilmoitettu suoraan artikkelissa, vaan se on laskettu artikkelin tietojen perusteella.
12 Arvio on tehty vuonna 2009 Ungsinnin vanhan arviointiasteikon mukaan. Tuolloin arviossa otettiin huomioon vain norjalaiset
vaikuttavuustutkimukset.

Implementointivalmiuden arviointi

Menetelmän implementointivalmiuden on arvioitu toteutuvan neljässä osa-alueessa kymmenestä. Arviointi on esitetty taulukossa 5. Implementoinnin tuesta, esimerkiksi menetelmäkohtaisesta työnohjauksesta, ei ole riittävästi tietoa menetelmän käsikirjassa eikä kotipesän nettisivuilla. Kotipesän sivuilla kerrotaan buusteritapaamisesta, jonka tavoitteena on antaa kaikille Lp-perheinterventiokoulutuksen käyneille ajankohtaista tietoa menetelmästä, mutta tarkempaa implementoinnin tukea tai menetelmän tarjoajan velvollisuuksia toteuttajaorganisaatioon nähden ei kuvata.

Menetelmän toteuttamista edellyttävät pätevyysvaatimukset on kuvattu menetelmän kotipesän sivuilla. Menetelmästä tarjotaan suomenkielistä koulutusta ja sen aihe ja sisältö on kuvattu kotipesän sivuilla riittävän hyvin (koulutuksessa opittava tieto ja taito, sisältö, aihe, opetusmenetelmät ja -materiaalit, koulut­tajien ­pätevyysvaatimukset). Menetelmän sertifiointiprosessia ei ole kuvattu. Menetelmän kotipesän toteuttamasta seurannasta ja valvonnasta ei ole tietoa. Ohjausta ei ole kuvattu riittävällä tarkkuudella: tieto menetelmäohjauksen kestosta ja ohjaajan roolista menetelmän implementoinnin aikana puuttuu.

Menetelmän kohderyhmän kuvaus ei ole riittävän tarkkaa. Suomenkielisessä manuaalissa mukaanotto- ja poissulkukriteerejä ei ole eritelty menetelmän kuvauksessa, eikä kohderyhmän rekrytoimisesta ole kirjattu ylös menettelytapaa (vs. alkuperäinen englanninkielinen manuaali, Beardslee ym., 2012). Kotipesän sivuilla kerrotaan, että menetelmä on käytössä muissakin tilanteissa, kuin joissa vanhempi sairastaa mielenterveyden häiriötä.

Menetelmän ohjaajille on tarjolla lokikirjat, joiden avulla voi seurata menetelmän saajien edistymistä. Menetelmän viimeisen tapaamisen ja seurantatapaamisen yhtenä aiheena on arviointi, eli lokikirjaan kirjataan menetelmän saajan kokema hyöty/haitta. Lisäksi menetelmän kotipesän sivuilla on palautekysely, jonka menetelmän ohjaajien suositellaan pyytävän menetelmän saajilta. Menetelmän toimintaympäristö, josta vaikuttavuusnäyttö on saatu, ei ole kuvattu tarpeeksi selkeästi, eli tutkimuksiin pohjautuvia perusteluita menetelmän käytöstä eri ympäristöissä ei ole saatavilla. Menetelmän alkuperäisessä manuaalissa nämä toimintaympäristöt on kuvattu (Beardslee ym., 2012), mutta kuvauksen puuttuessa suomenkielisestä manuaalista implementointivalmius ei toteudu tältä osin Suomessa. Menetelmästä on julkaistu yksi suomalainen, vertaisarvioitu implementointitutkimus.

Taulukko 5. Lp-perheintervention implementointivalmiuden arviointitaulukko

Suomalaiset implementointitutkimukset ja niiden ­tulokset

Suomalaisessa implementointitutkimusartikkelissa ­raportoitiin Lp-perheintervention levittämistä kansallisesti (Solantaus & ­Toikka, 2006). Vuonna 2001 Lp-perheinterventiota ja kahta muuta Tl&p-menetelmää (Lp-keskustelu ja Lp-neuvonpito) koulutettiin 45 mielenterveysalan ammattilaiselle 12 mielenterveyspalveluita tarjoavasta yksiköstä. Osallistujat olivat ammatiltaan sairaanhoitajia, sosiaalityöntekijöitä, psykologeja, psykiatreja ja perusterveydenhuollon lääkäreitä. Koulutuksen tavoitteena oli Tl&p-menetelmien kouluttamisen lisäksi valmistaa osallistujat kouluttamaan menetelmiä eteenpäin sairaanhoitopiireissä, joissa he työskentelivät. Koulutus koostui menetelmän kehittäjän, William R. Beardsleen videoista ja konsultaatiomahdollisuudesta. Koulutus- ja seurantatapaamisia järjestettiin 17 päivänä vuodessa 2–3 vuoden ajan. Osallistujista 24 kouluttautui Tl&p-menetelmien kouluttajaksi. Viiden vuoden seurannassa kahdessa kolmasosassa Suomen sairaanhoitopiireistä ­ainakin osa psykiatrian yksiköiden henkilökunnasta oli kouluttautunut Tl&p-menetelmien ohjaajiksi. Menetelmän ohjaajia oli tuolloin 500 ja kouluttajia 50 (Solantaus & Toikka, 2006).

Pohdinta

Kokonaisarvio

Lapset puheeksi -perheinterventiolla on kohtalaista dokumentoitua näyttöä vaikuttavuudesta suomalaisessa kontekstissa. Menetelmä saa kokonaisarvion 4. Lp-perheinterventio on kuvattu perusteellisesti yksityiskohtaisessa käsikirjassa ja menetelmän vaikutusmekanismit perustuvat ihmisen käyttäytymistä tai toimintaa selittävään, yleisesti hyväksyttyyn teoriaan: ekologiseen, transaktionaaliseen traditioon. Menetelmällä on myönteisiä todettuja vaikutuksia pärjäävyys-päävasteeseen. Vaikutuksen suuruus on ilmoitettu yhdessä vaikuttavuustutkimuksista ja efektikoon luottamusvälin estimaatti on laskettavissa (Wirehag Nordh ym., 2022). Lasten vahvistunutta pärjäävyyttä ilmensi tunne-elämän oireiden väheneminen 18 kuukauden ja prososiaalisen käytöksen lisääntyminen 10 kuukauden kuluttua menetelmästä (Solantaus ym., 2010) sekä mielenterveysoireiden väheneminen 12 kuukauden kuluttua menetelmästä (d = -0,74, 95 % LV = (-1,52–0,00); NNT = 2,50) (Wirehag Nordh ym., 2022). Lasten pärjäävyyteen vaikuttava perhetason tekijä oli kasvanut vanhempien hallinnan tunne vanhemmuudessa (d = 0,92, 95 % LV = (0,68–1,16); NNT 2,07) vuoden kuluttua menetelmästä (Wirehag Nordh ym., 2022). Kun vaikuttavuutta tarkastellaan NNT-luvun kautta, menetelmästä hyötyvien perheiden määrä suhteutetaan menetelmään osallistuneiden perheiden määrään (Kraemer & Krupfer, 2006). Tulosten mukaan siis kolmen perheen osallistuessa Lp-perheinterventioon, yksi perheistä hyötyy siitä. Vaikuttavuuden arviointi perustui kahteen suomalaiseen ja yhteen ruotsalaiseen vaikuttavuustutkimusartikkeliin. Suomalainen tutkimus oli tehty satunnaistetulla ­vertailukoeasetelmalla, jossa Lp-perheinterventiota verrattiin aktiiviseen vertailuryhmään, Lp-keskusteluun. Ruotsalaisen tutkimuksen asetelma oli kvasikokeellinen, ja mukana oli aktiivinen vertailuryhmä ja treatment-as-usual-vertailuryhmä. Kaikissa vaikuttavuustutkimuksissa suurin osa laadunarvioinnin osa-alueista oli vähintään tyydyttävällä tasolla.

”Tulosten mukaan kolmen perheen osallistuessa menetelmään, yksi perheistä hyötyy siitä.”

Lp-perheinterventio on arvioitu norjalaisessa Ungsinn-tietokannassa vuonna 2009 todennäköisesti vaikuttavaksi menetelmäksi. Lp-perheinterventio on pätevyysvaatimusten, koulutuksen, dokumentaation ja implementointitutkimuksen osalta valmis implementoitavaksi Suomeen. Kuitenkin implementoinnin tuki, sertifiointimenettelyt, toistotarkkuuden varmentaminen, ohjaus, kohderyhmien tunnistaminen ja mukauttamisstrategiat eivät ole riittävän tarkasti raportoituja, eli menetelmän implementointivalmiudessa on vielä parannettavaa. Lp-perheinterventio ei yllä arvioinnissa kokonaisarvioon 5, sillä vaikuttavuustutkimukset eivät yllä laadultaan hyvälle tasolle. Menetelmän implementointivalmius ei ole riittävä kokonaisarvioon 5, sillä menetelmän laadunvarmennusjärjestelmää ei ole kuvattu.

Laadulliseen tarkasteluun sisällytetyt tutkimukset

Menetelmän vaikuttavuuden arvioinnissa huomioitiin pohjoismaiset vaikuttavuustutkimukset ja suomalaiset implementointitutkimukset, jotta menetelmäarvio vastaisi mahdollisimman hyvin tutkimuskysymykseen menetelmän dokumentoidusta vaikuttavuudesta suomalaisessa kontekstissa. Seuraavassa esitellään tutkimukset, jotka eivät vaikuttaneet menetelmän kokonaisarvioon, mutta jotka valikoituivat kirjallisuushaussa mukaan laadulliseen tarkasteluun. Nämä tutkimustulokset olisi vahvistettava pohjoismaisilla aineistoilla Suomeen yleistettävyyden takaamiseksi.

Korkean tulotason maiden vaikuttavuustutkimukset

Kirjallisuushaussa löytyi viisi Pohjoismaiden ulkopuolella tehtyä vaikuttavuustutkimusta (ks. liite 3, taulukko 1). Tutkimuksista ­neljä oli yhdysvaltalaisia ja yksi kreikkalainen. Kaikissa tutkimuksissa oli aktiivinen kontrolliryhmä (luentomuotoinen interventio tai Lp-keskustelu). Lasten pärjäävyyttä tarkasteltiin masennus- ja ahdis­tuneisuusoireiden (Beardslee ym., 1997; Giannakopoulos ym., 2021), tunne-elämän- ja käytösongelmien (Beardslee ym., 2003; Beardslee ym., 2007; Giannakopoulos ym., 2021), sosiaalisen kompetenssin, prososiaalisen käyttäytymisen (Beardslee ym., 2003; Giannakopoulos ym., 2021), itsearvostuksen (Beardslee ym., 1997) sekä terveyteen liittyvän elämänlaadun (Giannakopoulos ym., 2021) kautta. Lisäksi perheiden pärjäävyyttä tutkittiin vanhempien ja lasten asenne- ja käyttäytymismuutosten (Beardslee ym., 2003; Beardslee ym., 2007; Beardslee ym., 1996; Beardslee ym., 1997) ja perheen toimivuuden kokemusten (Beardslee ym., 2007; Beardslee ym., 1997; Giannakopoulos ym., 2021) perusteella.

Lp-perheinterventioon osallistuneiden perheiden vanhemmilla oli kontrolliryhmää enemmän käyttäytymis- ja asennemuutoksia (Beardslee ym., 1996; Beardslee ym., 1997; Beardslee ym., 2003) aina 4,5 vuoden päähän menetelmästä (Beardslee ym., 2007) (ks. liite 3, taulukko 2). Tutkitut käyttäytymismuutokset olivat esimerkiksi perheen sisäisen kommunikaation lisääntyminen ja lapselle masennuksesta useammin puhuminen. Asennemuutoksena oli esimerkiksi vanhempien kasvanut ymmärrys lapsen kokemuksesta. Lp-perheinterventio vaikutti myös lasten raportoimiin käyttäytymis- ja asennemuutoksiin (Beardslee ym., 1997; Beardslee ym., 2007), mutta lasten muutokset selittyivät vanhempien käyttäytymis- ja asennemuutoksilla enemmänkin kuin itse menetelmällä (Beardslee ym., 2003; Beardslee ym., 2007). Lp-perheinterventioon osallistuneilla lapsilla oli parempi toimintakyky 1,5 vuotta menetelmästä (Beardslee ym., 1997).

Ryhmien välillä ei ollut eroja lasten internalisoivien oireiden vähenemisessä (ml. masennus- ja ahdistusoireet, Beardslee ym., 1997; Beardslee ym., 2003; Beardslee ym., 2007 Giannakopoulos ym., 2021), itsearvostuksessa (Beardslee ym., 1997), käytösongelmissa (Beardslee ym., 1997; Giannakopoulos ym., 2021), prososiaalisessa käyttäytymisessä, tunne-elämän ongelmissa, sosiaalisen tuen kokemuksessa eikä terveyteen liittyvän elämänlaadun suhteen (Giannakopoulos ym., 2021). Pohjoismaisissa aineistoissa löydetyt muutokset lasten mielenterveysoireiden ja tunne-elämän ongelmien vähenemisessä, prososiaalisen käyttäytymisen lisääntymisessä ja vanhempien vanhemmuuteen liittyvän hallinnan tunteen lisääntymisessä eivät ole siis löytyneet Pohjoismaiden ulkopuolisissa tutkimuksissa.

Pohjoismaiset implementointitutkimukset

Lp-perheinterventiosta tehdyssä ruotsalaisessa implementoin­titutkimuksessa (Pihkala ym., 2010) tutkittiin menetelmän käyttöönottoa aikuispsykiatrian yksiköissä ja perheneuvoloissa eri psykiatrisen diagnoosin saaneiden vanhempien perheillä (n = 103). Menetelmän seuraukset koettiin pääosin myönteisinä, ja diagnostisten ryhmien välillä ei ollut eroa siinä, miten menetelmä koettiin. Lp-perheintervention todettiin olevan sovellettavissa Ruotsissa muidenkin kuin masennusta sairastavien vanhempien perheissä.

Suomalaiset muut tutkimukset

Lp-perheinterventiosta on julkaistu 60 perhettä kattanut suomalainen tyytyväisyys-, toteutettavuus- ja toistotarkkuustutkimus (Solantaus ym., 2009), joka perustuu samaan aineistoon kuin Lp-perheinterventiosta tehdyt suomalaiset vaikuttavuustutkimukset (ks. Solantaus ym., 2010; Punamäki ym., 2013)13.

Tyytyväisyystutkimuksen mukaan vanhemmat kokivat Lp-perheintervention itselleen ja perheelleen hyödylliseksi: sen koettiin lisänneen itseymmärrystä, vahvistaneen vanhemmuutta ja vähentäneen lapsiin liittyviä huolia. Haitoista raportoineet vanhemmat kokivat, että puoliso ei ymmärtänyt heidän oireitaan tai he eivät tienneet, mistä puhua menetelmän aikana. Myös lapset olivat pääosin tyytyväisiä menetelmään: vanhemman ongelmista puhuminen helpottui ja vanhemmista huolehtiminen väheni. Suuri osa lapsista koki, että vanhemmat ymmärsivät heitä aiempaa paremmin ja kolmasosa raportoi, että he itse ymmärsivät vanhempaansa paremmin.

Toteutettavuustutkimuksen mukaan suurin osa vanhemmista suositteli menetelmän toteuttamista varhaisessa vaiheessa sairauden hoitoa (vs. akuutti sairauden vaihe, myöhempi hoidon vaihe, toipumisvaihe).

Osana tutkimusta tehty toistotarkkuustutkimus osoitti, että menetelmää toteutetaan menetelmäuskollisesti. Lp-perheintervention ryhmäkertojen määrä oli ryhmänohjaajien täyttämien lokikirjojen mukaan menetelmän suositusten mukainen (keskimäärin 6,1 kertaa, vaihteluväli 6–8) ja manuaalissa määritellyistä aiheista käsiteltiin yli 90 prosenttia.

Lp-perheinterventiosta ei ole vielä tehty suomalaista kustannusvaikuttavuustutkimusta.

13 Suomessa on tutkittu myös Lp-perheintervention ohjaajien kokemuksia (Toikka & Solantaus, 2006). Ohjaajien kokemukset eivät kuitenkaan
kuulu tämän systemaattisen katsauksen piiriin.

Vahvuudet ja heikkoudet

Lp-perheinterventiosta tehdyn suomalaisen vaikuttavuustutkimuksen vahvuuksia ovat satunnaistettu vertailukoeasetelma ja pitkä seuranta-aika. Toisessa suomalaisessa artikkelissa on käytetty informantteina sekä vanhempia että lapsia. Ruotsalaisen vaikuttavuustutkimuksen vahvuutena on kahden vertailuryhmän käyttö ja riittävä seuranta-aika.

”Pärjäävyyttä tulisi tarkastella välittävänä tekijänä.”

Vaikuttavuustutkimuksista puuttuu selkeä päävaste. Pärjäävyyttä on käsitteellistetty eri tutkimuksissa eri tavoin keskittyen enimmäkseen lasten mielenterveysoireiden vähenemiseen tai puuttumiseen. Pärjäävyyden tutkimisessa suositellaan ­kuitenkin otettavan huomioon sekä yksilöllisiä että ympäristötekijöitä, ja päävasteen sijaan sitä tulisi tarkastella moderaattorina eli ­välittävänä tekijänä (Ungar & Theron, 2020).

Solantauksen ja kollegojen (2010) tutkimustuloksia on tulkittava varauksella, sillä tilastoanalyysit eivät ole aineistoon soveltuvia: niissä ei oteta huomioon puuttuvia tietoja ja valitut tilastoanalyysit kasvattavat todennäköisyyttä saada väärä merkitsevä tulos. Suomalaisissa artikkeleissa efektikokojen ja niiden luottamusvälien raportoinnin puuttuminen estää tulosten vaikutusten suuruuden arviointia. Suomalaiseen tutkimukseen lisää harhaa perustasomittauksen sijoittuminen satunnaistamisen jälkeen ja sen laatua alentaa sokkouttamisen heikko raportointi. Tutkimuksen tulokset eivät välttämättä ole yleistettävissä vaikeimmin oireilevien vanhempien perheisiin, sillä mitä masentuneempia tai ahdistuneempia vanhemmat olivat, sitä todennäköisemmin he keskeyttivät tutkimuksen. Ruotsalaisen tutkimuksen tuloksiin saattaa vaikuttaa suuri kato ja alun perinkin pieni otoskoko sekä kvasikokeellinen tutkimusasetelma. Kaikista tutkimuksista puuttuvat voimalaskelmat, eli ei ole tietoa siitä, mikä olisi ollut riittävä otoskoko.

Johtopäätökset ja jatkotutkimus

Menetelmä soveltuu kohtalaisesti Suomen olosuhteisiin. Yleistettävyyden ja sovellettavuuden kannalta olisi jatkossa tärkeää verrata Lp-perheinterventiota sekä aktiiviseen että passiiviseen vertailuryhmään satunnaistetussa vertailukoeasetelmassa ja tarkentaa pärjäävyyden käsitettä.

Sidonnaisuudet:

Kurki on Kasvun tuki -aikakauslehden päätoimittaja. Lisäksi Heikkilä ja Merikukka kuuluvat lehden toimitukseen. Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen julkaisupäätöksen on tehnyt tieteellinen toimituskunta.

Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen liitteet ovat luettavissa pdf-versiossa.

Viittaus:

Heikkilä, L., Merikukka, M., Hinkka-Yli-Salomäki, S. & Kurki, M. (2022). Systemaattinen kirjallisuuskatsaus: Toimiva lapsi & perhe -menetelmät: Lapset puheeksi -perheinterventio (Family Talk Intervention). Menetelmä lasten pärjäävyyden vahvistamiseksi perheissä, joissa vanhemmalla on mielenterveyden häiriö. Kasvun tuki -aikakauslehti 2(2), 63–87.