MDFT – Monimuotoinen perheterapeuttinen työskentely

MDFT ^[1]  syntyi 1980-luvulla Yhdysvalloissa tarpeesta kehittää monimuotoisista ongelmista (käytös-, päihde- ja mielialahäiriöt) kärsivien nuorten kanssa työskentelyyn tehokkaampia, kattavampia ja vaikuttavampia työtapoja. Laitossijoitukset ja yksilökeskeinen työote koettiin riittämättöminä ja kalliina.

Työmallin teoreettinen perusta on integratiivinen. Lähtökohtaisesti se nojautuu systeemiseen ja strukturaaliseen perheterapiaan. Sen tukena on vahva sosiaaliekologinen ajattelu ^[2], eli näkemys siitä, että käyttäytyminen on tulosta yksilön ja ympäristön yhteisvaikutuksesta. Jos käyttäytymistä halutaan muuttaa, pitää työskennellä myös ympäristön kanssa. Työskentelyn oikeaan kohdentamiseen haettiin työkaluja kehityspsykologiasta ja riski- ja suojatekijä -ajattelusta. Rinnastamalla nuoren ongelmallinen tilanne ja siihen johtanutta kehitystä nuoruuden normatiiviseen kehityskaareen pystytään paikallistamaan miten, milloin ja minkä tekijöiden vaikutuksesta nuoren odotuksenmukainen kehityskulku on häiriintynyt. Hienovaraista riski- ja suojatekijäarviointia tehdään yhtä lailla nuoresta, vanhemmista, perheestä ja laajemmasta ympäristöstä, jotta interventiot pystytään räätälöimään yksilöllisesti tilanteen edellyttämällä tavalla. Muutoksen työväline yksilötyössä on haitallisten ajattelu- ja toimintamallien tunnistaminen, tutkiminen ja muuttaminen. Tässä käytetään apuna kognitiivisen (käyttäytymis)terapian viitekehystä ja interventioita, jota tuetaan ratkaisukeskeisellä suhtautumisella uusien vaihtoehtojen rakentamiseen.

Kohderyhmä on laaja-alaisista, monimuotoisista vaikeuksista (käytös- ja päihdehäiriöt) kärsivät 12–19-vuotiaat nuoret, joiden kohdalla on jo kokeiltu kevyempiä avohoidon työmenetelmiä ja joiden jatkotoimenpiteinä harkitaan laitossijoitusta.

MDFT:n aloittaminen edellyttää, että nuorella on elämässään vähintään yksi aikuinen (huoltaja tai joku muu), joka on valmis sitoutumaan työskentelyyn. Työskentelyn edellytys on nuoren riittävä kognitiivinen kapasiteetti. Akuutti syömishäiriö tai itsetuhoisuus estävät työskentelyn aloittamisen.

MDFT on manualisoitu, mutta yksilöllisen tarpeen mukaan joustava työtapa. Työtavan taustalla on selkeä muutosteoria. Muutoksen edellytyksenä pidetään työntekijöiden vankkoja kliinisiä taitoja. Työmalli yhdistää systeemistä perheterapiaa, ratkaisukeskeisyyttä ja palveluohjausta. Yksi työntekijä työskentelee yksilö, perhe- ja verkostotasoilla: yksin nuoren, yhdessä ja erikseen kummankin vanhemman, koko perheen ja verkostojen kanssa. Tällä ratkaisulla varmistetaan kokonaiskuvan rakentuminen tilanteesta, sekä se, että vastuu prosessin etenemisestä, hallinnoimisesta ja arvioinnista on selkeästi nimetty ja prosessin hallinnointi perustuu riittävän kattavaan, monista tietolähteistä ammentavaan asiantuntija-arviointiin.

MDFT-prosessi kestää noin 5–9 kuukautta ja jakautuu kolmeen vaiheeseen: aloitus, läpityöskentely ja lopetus. Prosessi on intensiivinen; tapaamisia on viikoittain 2–3. Intensiivisyys tukee mm. kannattelevien yhteistyösuhteiden (monen samanaikaisen allianssin) rakentumista ja ylläpitämistä. Yhteistyösuhteen puolestaan ajatellaan edesauttavan asiakkaiden sisäisen muutosmotivaation viriämistä ja vahvistumista, jolloin he oletuksenmukaisesti myös sitoutuvat työskentelyyn. Tapaamisia pidetään asiakkaiden kotona ja muissa arkisissa paikoissa.

MDFT on tiimiperustainen työmalli. Tiimissä on oma menetelmäohjaaja ja tiimi toimii ammatillisena tukena jokaiselle sen jäsenelle. Työntekijöillä on rajallinen määrä asiakkaita kerrallaan. Ohjesääntönä pidetään asiakasprosessien vaiheesta riippuen enintään 8 asiakasta. Työ edellyttää yksityiskohtaista ja kirjallista tapaamisten suunnittelua ja valmistelua ja osuvien välitavoitteiden asettamista, välitavoitteiden saavuttamisen seuraamista ja korjaamista.

Menetelmän integriteetin varmistamiseksi työntekijöiden menetelmäuskollisuutta ja -osaamista arvioidaan videoituja perhetapaamisia aineistona käyttäen. Menetelmäuskollisuutta arvioi ulkopuolinen arvioitsija ja kompetenssia menetelmän kouluttaja.

Työmenetelmästä löytyy yli kymmenen satunnaistettua verrokkiryhmätutkimusta, joissa on mitattu päihdekäytön (erityisesti kannabis) lisäksi intervention vaikutuksia myös liitännäisongelmiin (antisosiaalinen käytös ja kaveripiiri, koulunkäynti, laitoshoidon tarve, internalisoivat oireet, hoidon keskeyttäminen). Tutkimuksiin on kuulunut myös 12 kuukauden seurantoja (esim. ^[3]). Valtaosa tutkimuksista on tehty USA:ssa, mutta tuloksia on myös Keski-Euroopasta. Esimerkiksi satunnaistetussa kontrolloidussa INCANT-tutkimuksessa verrattiin MDFT:n vaikutuksia nuoren yksilömuotoiseen terapiaan (treatment as usual). Osallistujat olivat 13–18-vuotiaita nuoria perheineen (n = 450 perhettä, 85 % nuorista oli poikia). Nuorilla oli joko kannabiksen väärinkäyttöä tai kannabisriippuvuus (mm. ^[4][5][6][7]). Tutkimuksessa mitattiin intervention vaikutusta paitsi kannabiksen käyttöön (itseraportointi), myös muihin psyykkisiin ongelmiin vanhempien ja nuoren itsensä kokemana (mittareina Youth Self-Report (YSR) ja Child Beviour Checklist (CBCL)). Seurannat tehtiin kolme, kuusi ja 12 kuukautta intervention jälkeen. Lisäksi Euroopassa on tutkittu myös MDFT:n vaikutusta kannabista käyttävien nuorten (n = 169) itseraportoituun rikollisuuteen yksilöterapiaan verrattuna 6 ja 12 kuukauden seurannassa (^[8]).

MDFT on ollut mukana useissa meta-analyyseissa osana muita perheterapioita ^[9][10][11], viime vuosina myös yksittäisenä interventiona kahdessa meta-analyysissa ^[12][13] ja yhdessä katsauksessa ^[14]. Laajin ja tuorein meta-analyysi ^[13] analysoi 19 julkaisua (n = 1488 nuorta), joissa oli raportoitu yhteensä 61 efektikokoa kahdeksasta satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta, joissa oli arvioitu MDFT:n vaikutusta päihteidenkäyttöön, rikollisuuteen sekä eksternalisoiviin tai internalisoiviin oireisiin.

Päivittyvä lista merkittävimmistä tutkimuksista löytyy osoitteesta: www.mdft.org/Resources/Publications

Tutkimustulokset osoittavat, että MDFT vaikuttaa erityisesti päihteidenkäytön vähenemiseen ja hoitotuloksen pysyvyyteen.

Ryhmävertailututkimuksissa MDFT:llä on saavutettu muita hoitomuotoja (mm. ryhmäterapiaa, perheterapiaa, kognitiivista käyttäytymisterapiaa ja laitoshoitoa) parempia hoitotuloksia useimmissa (esim. ^[3][15]), mutta ei kaikissa tutkimuksissa (esim. ^[16]). Liddle, Rowe, Dakof, Ungaro ja Henderson ^[17] totesivat, että MDFT-ryhmiin osallistuvilla nuorilla päihteiden käyttö on laskenut nopeammin, lisäksi päihdeongelmien vakavuus ja eri päihteiden käyttö ovat vähentyneet enemmän kuin verrokkiryhmissä ^[15][18]. Vaikutukset päihteidenkäyttöön ovat olleet havaittavissa myös RCT-tutkimusten 12 kuukauden seurannoissa ^[3][18][19].

MDFT:n on todettu vähentävän myös masennus- ja ahdistuneisuusoireilua sekä käytösoireita. Lisäksi se vaikuttaa myönteisesti koulunkäyntiin ja koulumenestykseen. Myös rikollinen toiminta on vähentynyt MDFT-nuorilla laitoshoitoa saaneita nuoria enemmän ^[3].

MDFT näyttäisi olevan erityisen vaikuttava juuri pitkälle kehittyneistä ja vaikea-asteisista päihdeongelmista ja useista samanaikaisista mielenterveyden ongelmista kärsivien nuorten hoidossa (mm. ^[15]). Lisäksi MDFT näyttää toimivan muita hoitoja tehokkaammin erityisesti pojilla (^[19], integratiivinen data-analyysi viidestä RCT:sta).

Meta-analyysit ja katsaukset

Meta-analyyseissa ja katsauksessa ^[12][13][14] MDFT:lla on todettu suotuisa vaikutus sekä päihdehäiriöihin että liitännäisongelmiin (antisosiaalinen käytös ja kaveripiiri, koulunkäynti, laitoshoidontarve, internalisoivat oireet).

Filgesin ja kollegoiden ^[12] meta-analyysi sisällytti mukaan tutkimukset, joiden aineistoissa 11–21-vuotiaita huumausaineidenkäyttäjiä (5 tutkimusta, yhteensä 16 julkaisua). MDFT oli muita hoitoja vaikuttavampi a) päihteidenkäytön vakavuuden ja b) käyttöfrekvenssin vähentäjänä 6kk seurannassa. 12 kk seurannassa ainoastaan vaikutus käyttöfrekvenssiin oli merkittävästi muita hoitomuotoja parempi. Efektikoot olivat melko pieniä ja luottamusvälit lähellä nollaa. Tutkijat totesivat, että lisätietoa vaikutuksia välittävistä tekijöistä tarvitaan.

Van der Polin ja kollegoiden meta-analyysissa ^[13] tarkasteltiin kahdeksaa satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, ja todettiin MDFT:n olevan muihin hoitomuotoihin (kognitiivisbehavioraalinen hoito, ryhmäterapia tai yhdistelmähoidot) verrattuna tehokkaampi hoito sekä nuoren päihteidenkäyttöön, rikollisuuteen että eksternalisoiviin ja internalisoiviin oireisiin. Efektikoko oli melko pieni (d = 0,24, p < 0,001; 13 % hyöty muihin hoitomuotoihin verrattuna), eikä sen suuruus eronnut merkittävästi nuoren ongelman luonteesta (päihteet, rikollisuus, eksternalisoivat tai internalisoivat oireet) riippuen. Moderaattorianalyyseissa todettiin niiden nuorten, joiden päihteidenkäyttö tai käytösongelmat olivat luonteeltaan vakavampia, hyötyneen MDFT:stä enemmän. Nuoren ikä, sukupuoli, sosioekonominen tausta, etninen ryhmä tai hoidon kesto eivät vaikuttaneet tuloksiin. Iältään vanhempien tutkimusten efektikoot olivat suurempia.  Tutkimuksen maantieteellinen toteutuspaikka ei vaikuttanut tuloksiin.

INCANT-tutkimus

Suomalaisen implementaation kannalta merkittävä tutkimus on Euroopassa toteutettu laaja INCANT-tutkimus, jossa todettiin MDFT:n olevan vaikuttava myös eurooppalaisissa olosuhteissa. Rigter kollegoineen ^[5] totesi INCANT-tutkimuksen pohjalta MDFT:n vähentävän 13–18-vuotiailla nuorilla sekä kannabisriippuvuutta että kannabiksen käyttöä tavanomaista hoitoa (yksilötapaamiset) enemmän 12 kuukauden seurannassa. Vaikka sekä MDFT että yksilöhoitoryhmässä havaittiin myönteisiä muutoksia kannabiksen käyttöä mittaavissa tulosmuuttujissa, oli MDFT tavanomaista hoitoa parempi mitattaessa kannabisriippuvuuden esiintyvyyden vähenemistä, kannabiksen käyttöön liittyvien oireiden vähenemistä sekä käyttöpäivien vähenemistä. MDFT vähensi kannabiksen käyttöpäivien määrää tavanomaista hoitoa enemmän niillä nuorilla, joilla käyttö oli ennen interventiota tiheintä, vähemmän käyttävien ryhmässä ero hoitomuotojen välillä ei ollut merkittävä. MDFT:n ja tavanomaisen hoidon välisen eron suuruutta kuvaavat efektikoot vaihtelivat kohtalaisesta suureen: kannabisriippuvuusdiagnoosien väheneminen d = 0,65; kannabisriippuvuuden oireiden väheneminen d = 1,27; kannabiksen käyttöpäivien väheneminen runsaasti käyttävien ryhmässä d = 0,60. Myös hoitomyöntyvyys oli MDFT:ssä tavanomaista yksilöhoitoa parempi: 90 prosenttia MDFT-ryhmän asiakkaista oli käynyt hoidossa loppuun saakka, tavanomaista hoitoa saaneiden ryhmässä hoidon loppuun suorittaneiden nuorten määrä oli 48 prosenttia (OR = 9,8; 95 % luottamusväli = 5,7–16,7).

Osana INCANT-tutkimusta toteutetussa RCT-tutkimuksessa (n = 169) havaittiin lisäksi, että pienempi osa MDFT-hoitoa saaneista nuorista syyllistyi väkivaltarikoksiin yksilöterapiaa saaneisiin nuoriin verrattuna (p = 0,04, d = 0,43), omaisuusrikollisuuden osalta ei havaittu vastaavaa eroa ^[8].

Suomalainen tutkimusnäyttö

Varsinaista suomalaista tutkimusnäyttöä ei toistaiseksi ole, mutta Palaset kohdalleen -hankkeessa, jossa sertifioitiin osallistujat MDFT-menetelmään ^[20] havaittiin mm. nuorten koulunkäyntiin ja laitoshoitoon liittyviä myönteisiä muutoksia (ennen interventiota kotona asui 55 prosenttia nuorista, intervention jälkeen 88 prosenttia nuorista; ennen interventiota koulua kävi 49 prosenttia nuorista, intervention jälkeen 96 prosenttia).

MDFT-terapeuttien sertifioinnista ja menetelmän levittämisestä Euroopassa vastaa Euroopan MDFT-akatemia, joka sijaitsee Hollannissa. Suomessa koulutusta on järjestetty Suomen Mielenterveysseuran ja Euroopan MDFT-akatemian yhteistyönä Palaset kohdallaan -hankkeen puitteissa. Lähiopetuspäivien ohella varsinainen menetelmän oppiminen tapahtuu tarkasti seuratuissa ja tuetuissa koulutushoidoissa. Opetusta annetaan monin erilaisin aktiivisen oppimisen menetelmin, mm. mallintaminen, harjoittelu, yksilöllinen palaute ja teoreettinen kirjallinen tieto käsikirjan muodossa. Koulutus on korkeatasoinen ja siihen liittyy olennaisesti laadunvarmennuksen menetelminä menetelmäuskollisuuden eli adherenssin sekä terapeutin kompetenssin arviointi. Koulutuksen tarkemmat sisällöt kuvattu alla:

• Kouluttaja: MDFT Academy Hollanti, koordinaattorina Suomen Mielenterveysseura
• Koulutuskieli: Suomi ja englanti
• Koulutuksen kesto: Kaksi vuotta
• Koulutettavat: Käytös- ja päihdehäiriöistä kärsiviä nuoria kohtaavat tahot, koulutetaan tiimejä (ei yksittäisiä terapeutteja). Tiimissä oltava 1 avainterapeutti (=tiimin menetelmäohjaaja) ja 3 terapeuttia (vähintään) tai 2 avainterapeuttia + 4 terapeuttia
• Koulutuskokonaisuus: Avainterapeutti koulutetaan ensin (6kk). Seuraavassa vaiheessa tiimi tulee koulutukseen mukaan, jolloin avainterapeutti toimii tiiminsä apukouluttajana ja opiskelee samalla menetelmäohjausta. Heti tiimin ensimmäisten seminaaripäivien jälkeen avainterapeutti aloittaa tiiminsä ohjaamisen (tiimitapaamiset ja asiakastapausten kanssa työskentely).
• Koulutusmateriaali:
  • manuaali (suomenkielinen ja englanninkielinen)
  • kurssimateriaali (Powerpoint-diat)
  • lisämateriaali: interventio-opas, keskeisten istuntojen (”core sessions”) kuvaus ja ohjeistus
  • istuntojen suunnitelmalomakkeet
  • tapauskuvauslomakkeet
  • menetelmäohjausopas
  • menetelmäohjauksen raportointilomakkeet
• Monitorointi: Koulutushoidot dokumentoidaan kirjallisesti viikoittaisina suunnitelmina MDFT-sivustolle. Viikkosuunnitelmassa on valmisteltu jokainen viikon sisällä toteutuva tapaaminen. Kouluttajat ja työnohjaajat pystyvät seuraamaan työskentelyn etenemistä ja antamaan palautetta. Koulutuksen aikana videoidaan perhetapaamisia, joista tehdään menetelmäuskollisuuden arviointi ja kyvykkyyden arviointi. Nauhoituksia käytetään koulutusmateriaalina.
• Koulutuksen luonne: Seminaaripäiviä on yhdeksän, suuri osa opiskelusta tapahtuu ohjatusti työskentelemällä. Käsikirjaan perehtyminen tapahtuu suurelta osin oma-aloitteisesti tai tiimeissä.
• Koulutettavilta toivottavia ominaispiirteitä:
  • kyky omaksua uutta tietoa, poisoppia vanhaa
  • kyky oma-aloitteiseen työskentelyyn, aktiivisuus
  • myönteinen suhtautuminen muutokseen
  • hyvä paineensietokyky
  • riittävä englannin kielen taito
  • soveltuva pohjakoulutus on sosiaali- ja terveydenhuollon koulutus, edellytyksenä myös vankka kokemus perheiden kanssa työskentelystä.

Keskeinen osa MDFT-mallia ja koulutusta on adherenssiarvio, joka kertoo siitä, missä määrin interventiolle keskeiset toiminnot ovat olleet mukana työntekijän työskentelyssä. Menetelmäkoulutukseen kuuluu ulkopuolisen arvioitsijan arvio videoiduista asiakastapaamisista MDFT Intervention Inventory (MII)-manuaalin mukaan. Koulutuksessa kootaan tietoa myos siitä, miten koulutettavat ja menetelmää käyttävät sen kokevat.

Koulutusten saatavuudesta voi tiedustella menetelmän yhteyshenkilöltä Katriina Rinkiseltä. Haasteena on, että menetelmän kouluttajaoikeuksia ei ole saatu toistaiseksi Suomeen, mikä rajoittaa koulutuksen saatavuutta. Kustannukset moniin muihin menetelmiin verrattuna ovat edulliset (ei kalliita lisenssimaksuja).

Koulutusta tarjottiin Suomen Mielenterveysseuran ’Palaset kohdalleen’ -hankkeessa (2009–2013), jossa tuotiin MDFT-menetelmä Suomeen syrjäytymisvaarassa olevien nuorten auttamiseksi.

Frenchin, Roebuckin & Dennisin ^[21] tutkimuksessa MDFT:n arvioitiin olevan taloudellisesti kilpailukykyinen tavanomaiseen hoitoon verrattuna (viikottainen kustannus per asiakas 164 dollaria vs. 365 dollaria), varsinaista kustannustehokkuusanalyysia ei tehty. Kustannustehokkuuden kannalta merkityksellistä myös hoidon alhainen keskeyttämisprosentti ^[17]. Lisätutkimusta tarvitaan. Suomesta ei arvioita kustannustehokkuudesta.

MDFT on sosiaalipoliittisesti hyvin perusteltavissa erityisesti syrjäytymisen ennaltaehkäisyn näkökulmasta. Palaset kohdalleen -hankkeen havaintojen ^[20] perusteella näyttää siltä, että MDFT on toimiva työmuoto Suomessa. Hankkeen päättyessä MDFT:n implementaatio oli vielä kesken.

Asiakkaiden kokemuksista ei Suomessa ole kerätty systemaattista palautetta. Osana hanketta kerätty tulostietoa nuorten koulunkäyntiin ja laitoshoitoon liittyvistä muuttujista. Ulkopuolinen arvioitsija arvioi työntekijän menetelmäuskollisuutta ja menetelmän kouluttaja työntekijän kompetenssia.