Hoito syytteen sijaan -toimintamallin ­arviointitutkimus: Monialaista yhteistyötä nuorten ­huumausaineiden käytön ­ehkäisemiseksi

Artikkeli on vertaisarvioitu.

  • Hoito syytteen sijaan on Lapin poliisin ja sosiaali-, terveys- ja nuorisopalvelujen yhteistyömalli,
    jonka tavoitteena on ehkäistä lasten ja nuorten huumausaineiden käyttöä.
  • Käyttörikoksesta ensimmäisen kerran kiinni jääneelle alle 25-vuotiaalle tarjotaan psykososiaalista hoitoa.
  • Mallia ollaan kehittämässä yhtenäisemmäksi, vaikuttavammaksi ja kuntien rakenteisiin paremmin integroitavaksi.
  • Tässä artikkelissa esitellään kehittämisen tueksi toteutettu laadullinen haastattelututkimus ja ­systemaattinen kirjallisuuskatsaus. Niiden perusteella mallia verrataan samankaltaisiin ­kansainvälisiin toimintamalleihin.
  • Päätelmänä on, että monialaisen toimintamallin onnistuminen edellyttää säännöllistä ­yhteyden­pitoa toimijoiden välillä. Yhteiseen tavoitteeseen ja yhteistyöhön sitoutuminen on tärkeää.
  • Monialaisesti organisoitujen toimintamallien kehittämisessä toimijoiden yhteistyön laadullinen ­arviointi on varteenotettava vaihtoehto perinteisille vaikuttavuustutkimuksille.

Nuorten huumausaineiden kokeilu ja käyttö ovat huolestuttaneet viime vuosina niin kansainvälisesti kuin Suomessakin. Huumausaineiden ongelmakäytöstä kärsivien 15–24-vuotiaiden nuorten määrä on suurempi kuin koskaan aikaisemmin (Rönkä ym., 2020), vaikka merkkejä nuoren ikäluokan raitistumisesta on (Kristjansson ym., 2016; Raitasalo & Härkönen, 2019). Erityisen huolestuttavaa on huumemyrkytyskuolemien määrän kasvu: 64 prosenttia huumemyrkytyksiin vuonna 2019 kuolleista kuului 15–34-vuotiaiden ikäryhmään, ja etenkin alle 30-vuotiaiden osuus on kasvanut (Rönkä ym., 2020, s. 86).

Päihteiden sekakäytön yleistyminen ja riskitekijöiden kasautuminen osalle nuorista ovat niin ikään huolestuttavia trendejä. Esimerkiksi kodin ulkopuolelle sijoitettujen 8. ja 9. -luokkalaisten huumausaineiden käyttö on huomattavasti yleisempää kuin muulla tavoin asuvien nuorten (Saariluoma ym., 2021).

Nuorten huumausaineiden käyttöä lähestytään sekä Suomessa että kansainvälisesti ehkäisyn ja hoidon näkökulmasta, jolloin rangaistuksen sijaan ensisijaisena tavoitteena on tukea nuorta rikoksettomaan elämään. Huumausainerikoksissa hoidontarpeen arviointi ja mahdollisuus hoitoon on keskeistä, sillä nuoren rikoksentekijän kuntouttaminen on yhteiskunnalle kannattavaa. Taustalla on muun muassa ajatus siitä, että rikosoikeudellinen vastuu alkaa vasta 15-vuotiaana, ja 15–20-vuotiaan ikä otetaan huomioon arvioitaessa rikokseen syyllistymisen seurauksia.

Nuorten rikollisuuden ehkäisyssä pelottelu ja valvonta eivät ole tehokkaita keinoja, vaan osalle nuorista riittää puhuttelu ja liev­empi puuttuminen (Haikkola, Hästbacka & Pekkarinen, 2019). Pelot­telu keinona voi itse asiassa jopa lisätä rikollista käyttäytymistä (­Petrosino ym., 2013). Rangaistukseen perustuva malli vaikuttaa myös ehkäisevän tehokkaiden interventioiden toimeenpanoa, sillä hoitoon pääsy hankaloituu nuoren jouduttua oikeusjärjestelmään (Yatsco ym., 2020).

”Huumausaineiden ongelmakäytöstä kärsivien 15–24-vuotiaiden määrä on suurempi kuin koskaan.”

Viranomaisten varhainen reagoiminen tilanteeseen on tärkeää, sillä mielenterveys- ja päihdeongelmat alkavat usein nuoruudessa tai nuorena aikuisena (Wade, 2007), mutta päihdehoitoon hakeudutaan omatoimisesti vasta useita vuosia ensimmäisten kokeilujen jälkeen, keskimäärin 30-vuotiaana (Aalto ym., 2018b).

Hoito syytteen sijaan -toimintamallissa (tästä eteenpäin HSS-malli) poliisin ja sosiaali-, terveys- ja nuorisotoimen välistä yhteistyötä tiivistetään, jotta huumausaineiden käytöstä ensimmäisen kerran kiinni jäänyt alle 25-vuotias tulee ohjatuksi psykososiaalisen tuen piiriin ja tarvittaessa päihdehoitoon. Avohoitojaksolle osallistuminen sisältää kannustimen; mikäli nuori suorittaa hoitojakson hyväksytysti, syyttäjä tekee syyttämättäjättämispäätöksen ja nuori välttyy huumausaineen käyttörikoksesta määrättävältä sakolta.

Toimintamallissa korostuu hoidontarpeen kokonaisvaltainen arviointi. Päihteidenkäytön ohella kartoitetaan nuoren fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen elämäntilanne. Keskeisinä menetelminä ovat sosiaalityöntekijän ja sairaanhoitajan kanssa käydyt hoidolliset keskustelut, verkostopalaverit, yhteistyö vanhempien kanssa sekä terveydenhoidolliset päihdeseulat, joilla seurataan hoidon etenemistä. Avohoitojakso kestää 12 viikkoa ja pitää sisällään kuusi käyntikertaa. Lopuksi hoidon onnistuminen arvioidaan ja raportoidaan syyttäjälle. Lisäksi nuorelle tehdään jatkosuunnitelma, joka voi sisältää laitoskuntoutusta, avohoidon jatkamista, seurantaa tai muita tukipalveluja nuorelle ja perheelle.

Tässä tutkimuksessa selvitetään translationaalisen arviointitutkimuksen (Woolf, 2008) keinoin Hoito syytteen sijaan -toimintamallin nykytilaa ja kehittämiskohteita. Tavoitteena on tunnistaa toimijoiden käsityksistä toimintamallin keskeisiä tuloksia ja kehittämiskohteita sekä verrata niitä kansainväliseen kirjallisuuteen. Olemme kiinnostuneita monialaisten toimintamallien vaikutuk­sista ja vaikuttavuudesta nuorten huumausaineiden käytön ehkäisyssä ja hoidossa.

Vastaamme seuraaviin tutkimuskysymyksiin: 1) mitkä tekijät näyttäytyvät vaikuttavina nuorten huumausaineiden käytön ehkäi­syn ja hoidon kansainvälisissä monialaisissa toimintamalleissa ja 2) millaisia käsityksiä Hoito syytteen sijaan -mallin toimijoilla on keskinäisestä monialaisesta yhteistyöstään. Pohdimme myös, 3) miten Hoito syytteen sijaan -toimintamallia voisi kehittää ja mitä yleisesti kannattaisi ottaa huomioon monialaisten toimintamallien kehittämisessä ja arvioinnissa.

Nuorten huumausaineiden käytön ehkäisy ja riippuvuuden hoito

Huumausaineiden käytöltä suojaavat ja sille altistavat tekijät tunnetaan hyvin ja niiden pohjalta on kehitetty vaikuttavia toimintamalleja. Ehkäisevä päihdetyö voidaan jakaa yleisiin, laajalle kohderyhmälle suunnattuihin toimiin ja riskiehkäisyyn, joka on kohdennettu niihin ryhmiin tai yksilöihin, joilla on tavallista suurempi riski huumausaineiden käytölle ja huumeriippuvuuden kehittymiselle (Rönkä & Markkula, 2020). Yleisiin toimiin kuuluu mm. oppilaitoksissa ja nuorisotyössä toteutettava elämänhallintataitojen vahvistaminen. Riskiehkäisyssä taas toimitaan ehkäisevän ja korjaavan päihdetyön yhdyspinnalla ja sen toteuttajina ovat perinteisesti olleet sosiaali- ja terveydenhuollon toimijat sekä etsivä nuorisotyö.

Tekijät, jotka vaikuttavat huumausaineiden käytön aloittamiseen ja riippuvuuden kehittymiseen, ovat sekä yksilöön että ympäristöön liittyviä. Niitä ovat muun muassa (Lönnqvist & Marttunen, 2001; Allaste, 2006)

  • perintötekijät
  • persoonallisuuden piirteet
  • subjektiivinen kokemus huumausaineen vaikutuksesta
  • nuorisokulttuuri
  • aikuisten ja vanhempien päihdekäyttäytyminen ja asenteet
  • huumeiden kokeiluun ja käyttöön altistava tai siltä suojaava ystäväpiiri
  • huumeiden saatavuus
  • lapsuuden turvattomuus
  • elinaikana koetut traumaattiset tapahtumat.

Huumausaineiden käytön ehkäisyyn keskittyvissä toimintamalleissa pyritään vähentämään käytölle altistavia tekijöitä ja lisää­mään suojaavia tekijöitä nuoren elämässä (Letendre & Mogro-­Wilson, 2016).

Yksilöön liittyvistä suojaavista tekijöistä käytön ehkäisyssä ja riippuvuuden hoidossa vaikuttaviksi on todettu psykososiaalisten taitojen opetteluun keskittyvät toimintamallit (Huumeongelmaisen hoito, 2018; Coulton ym., 2017; Letendre & Mogro-Wilson, 2016). Ympäristöön liittyvistä tekijöistä suuri suojaava tai altistava merkitys on kaveripiirillä (Kosola ym., 2018). Toisaalta nuorilla ryhmämuotoiseen päihdekuntoutukseen tiedetään liittyvän riskikäyttäytymisen (engl. deviancy training) vahvistumisen mahdollisuus. Viitteitä on kuitenkin siitä, että ryhmäkuntoutuksen haittavaikutuksia voidaan ehkäistä tai lieventää esimerkiksi seuraamalla nuoren hoitotulosta aktiivisesti ja tarvittaessa mukauttamalla yksilöllistä hoitoa (Hogue ym., 2021). Ryhmässä voidaan välttää yksilöön kohdistuvaa negatiivista leimaamista (Letendre & Mogro-Wilson, 2016) ja osa nuorista suosisikin ryhmätoimintamalleja hoidossaan (Coulton ym., 2017).

”Hoidossa ja kuntoutuksessa on paljon perusteetonta, alueellista ja tuottajakohtaista vaihtelua.”

Perheen osallistumisesta toimintamalleihin on niin ikään ristiriitaista tutkimustietoa: yhtäältä perheen osallisuuden ajatellaan edistävän toimintamallien onnistumista (Danovitch & Gorelick, 2012), ja siitä on paikoin vahvaa tutkimusnäyttöä (Liddle ym., 2011). Toisaalta erityisesti nuoret itse saattavat kokea vanhempien ja perheen osallistumisen epätoivottavana ja jopa haitallisena (Coulton ym., 2017).

Systeeminen muutos toimintamallien toimeenpanon edistäjänä: kohti monialaisuutta

Tutkittuun tietoon perustuvien huumausaineiden käytön ehkäisyn ja riippuvuuden hoidon toimintamallien (engl. evidence-based program) toimeenpanossa on haasteita sekä kansallisesti että kansainvälisesti. Esimerkiksi Rissasen ym. (2020) mukaan hoidon ja kuntoutuksen järjestämisessä sekä toteutuksessa on paljon perusteetonta alueellista ja tuottajakohtaista vaihtelua.

Yhdysvalloissa toimintamalleja saatetaan toteuttaa huolimattomasti muun muassa resurssipulan vuoksi (Bowser ym., 2019). Erityisesti oikeusjärjestelmän kanssa tekemisissä olevilla nuorilla mielenterveys- ja päihderiippuvuus jää usein hoitamatta: yli puolet pidätetyistä nuorista täyttää päihderiippuvuuden kriteerit, mutta eri tutkimuksissa on arvioitu, että vain 5–23 % heistä saa tarvitsemaansa hoitoa (Bowser ym., 2019; Dickerson ym., 2012; Yatsco ym., 2020). Hoitamaton huumausaineriippuvuus lisää riskiä rikoksen uusimiseen ja oikeusjärjestelmään palaamiseen vapautumisen ­jälkeen (Sung, 2011) sekä altistaa syrjäytymiselle.

Toimintamallien toimeenpanon haasteiden syyksi mainitaan ennen kaikkea puutteet palvelujärjestelmässä: palvelujen pirstaleisuus, riittämätön hoidontarpeen arviointi ja päihdehoitoonohjaus oikeusjärjestelmässä, puutteellinen nuorten palvelujen koordinaatio, riittämättömät resurssit sekä haasteet yhteistyössä ja viestinnässä eri organisaatioiden välillä (Bowser ym., 2019; Dickerson ym., 2012; Kretchmar ym., 2015; Liddle ym., 2015; Wade ym., 2007). Ratkaisuksi onkin esitetty monialaisen yhteistyön vahvistamista eri viranomaistahojen kuten nuoriso-oikeuden ja terveyspalvelujen välillä. Monialaisella yhteistyöllä tarkoitamme tässä tutkimuksessa eri alojen toimijoiden ja palveluiden välistä pitkäkestoista yhteistyötä, joka perustuu organisaatioiden tai hallinnonalojen välisiin yhteisiin sopimuksiin, suunnitteluun ja päätöksentekoon (Määttä, 2007; ­Engeström, 2006).

Systeemiseen muutokseen pyrkivissä monialaisissa toimintamalleissa huumausaineiden käyttöä lähestytään kokonaisuutena yksilö ja ympäristö huomioon ottaen. Keskeistä on ajatus siitä, että nuorten huumausaineiden käytön syyt ovat palautettavissa ympäristöön – ei yksilöllisiin käyttäytymiseroihin. Koska ympäristö ja nuori ovat toisiinsa kehämäisissä vaikutussuhteissa, muuttamalla ympäristöä ja julkisia käytäntöjä on mahdollista saada vaikuttavia tuloksia terveyden edistämiseksi.

”Muuttamalla ympäristöä ja julkisia käytäntöjä on mahdollista saada vaikuttavia tuloksia terveyden edistämiseksi.”

Suomessa palvelujärjestelmän pyrkimys systeemiseen muutokseen näkyy sekä Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvoston suosituksissa (2021) että Huumeongelmaisen hoidon Käypä hoito -suosituksessa (2018). Niissä todetaan, että erityisesti nuorten hoidossa ja kuntoutuksessa toimien kohdistaminen laajemmin nuoren kehitysympäristöihin on tuloksellista. Palvelujen kokonaisuuden järjestämiseksi ja huumeongelmaan liittyvien sosiaalisten vaikeuksien käsittelemiseksi suositellaan monialaista yhteistyötä erityisesti perusterveydenhuollon, päihdehuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalityön välillä.

Kun nuorille tarjotaan laajamittaista tukea usean toimijan voimin, keskeisenä terveyden edistämisen toimena voidaan nähdä yhteistyön kehittäminen. Esimerkiksi Islannissa nuorten päihteiden ja huumausaineiden käyttö on saatu merkittävästi vähenemään, kun yhteisö on otettu mukaan ehkäisevään päihdetyöhön laaja-alaisesti ja pitkäjänteisesti (Kristjansson ym., 2016; Sigfusdottir ym., 2020). Myös Yhdysvalloissa huumausaineiden käytöstä johtuviin ongelmiin on vastattu yhteenliittymillä, joissa on mukana kattavasti ammattilaisia julkiselta, yksityiseltä ja kolmannelta sektorilta sekä paikallinen yhteisö perheineen ja vapaaehtoistyöntekijöineen (ks. Cannon ym., 2019; Kulbok ym., 2012).

”Sektorien välinen viestintä oli positiivisesti yhteydessä nuorten hoitotuloksiin.”

Yhteisön sitoutuminen huumausaineiden ehkäisyn toimintamalleihin ja yhteistyö viranomaisten kanssa edistävät mallien toimeenpanoa ja saavutettavuutta: ne tekevät malleista helposti lähestyttäviä nuorelle ja perheelle (Dickson ym., 2018). Suomessa nuorten julkista palvelujärjestelmää on kehitetty laajoin toimin monialaisen yhteistyön suuntaan (esim. Työ- ja elinkeinoministeriö, 2019), jotta kynnys hoitoon madaltuisi ja syrjäytymisvaarassa oleva nuori saisi kokonaisvaltaisen avun nopeammin (Atkinson ym., 2007; ­Burnett & Appleton, 2004). Monialaisen yhteistyön hyödyt ulottuvat myös työntekijöihin ja koko palvelujärjestelmään, sillä yhteistyö nopeuttaa tiedonkulkua ja päätöksentekoa, vähentää byrokratiaa ja tuo esiin palveluiden päällekkäisyyksiä ja muita ongelmakohtia (Cross ym., 2005; Darlington & Feeney, 2008). Monialainen yhteistyö siis mahdollistaa julkisen palvelujärjestelmän kehittämisen entistä toimivammaksi (Vehviläinen, 2002).

Aineisto ja menetelmät

Monialaisen toimintamallin kehittäminen ja arviointi

Hoito syytteen sijaan -malli on monialainen, alle 25-vuotiaille suunnattu huumausaineiden käytön ehkäisyyn pyrkivä avohoitomalli, joka käynnistettiin vuonna 2001. Mallia alettiin kehittää vuonna 2019, kun kaksi nuorta kuoli huumausaineiden käytön seurauksena ja yli 60 jäi kiinni käytöstä lyhyessä ajassa Torniossa (Pikkarainen, 2019; Rintala, 2019). Meri-Lapin alueella käynnistettiin Lapin polii­silaitoksen koordinoima kehittämishanke, jonka tavoitteena oli puuttua nuorten huumeidenkäyttöön ja vähentää syrjäytymisvaarassa olevien nuorten määrää yhteistyössä sidosryhmien kanssa. Keskeisenä toimenpiteenä oli juurruttaa hyvät yhteistyökäytännöt, kuten HSS-malli, pysyviksi toimintamalleiksi. Arviointitutkimuksen avulla haluttiin selvittää, millaisia vaikutuksia HSS-mallilla on ja tuottaa tietoa sen juurruttamisen tueksi.

Arviointitutkimus on tutkimusaineistoon pohjaavan näytön kokoamista ja sitä toteutetaan erityisesti julkisten ja hyvinvointipalvelujen kontekstissa (Jokinen, 2021; Virtanen ym., 2007). Monitoimijaisissa (ts. monialaisissa) toimintamalleissa sovelletaan usein muutosteoreettista arviointitutkimusta. Siinä tutkitaan laadullisin menetelmin mallien toteuttajien käsityksiä muutoksen vaikutusmekanismeista ja toimenpiteistä, joilla näihin mekanismeihin voidaan päästä käsiksi (Jokinen, 2021; ks. myös Weiss, 1995). Tällöin keskeistä on translationaalinen näkökulma: työn arjessa noussut ilmiö nostetaan tutkimuskysymykseksi, ja saadut tutkimustulokset käännetään nopeasti arjen kehittämistyön tueksi. Tässä tutkimuksessa tutkimuskysymykset syntyivät alueella, jossa HSS-malli on kehitetty ja tutkimuksen tulosten perusteella toimijat itse kehittävät mallia edelleen.

”Hoitojakso antaa nuorelle mahdollisuuden pysähtyä oman elämänsä ja valintojensa äärelle.”

Tutkimuksen aineisto muodostuu kahdesta osasta, joilla vastaamme kolmeen tutkimuskysymykseemme. Ensimmäisessä osassa toteutetaan systemaattinen kirjallisuuskatsaus, jonka tavoitteena on vastata kysymykseen 1) mitkä tekijät näyttäytyvät vaikuttavina kansainvälisissä monialaisissa toimintamalleissa, jotka on suunnattu nuorten huumausaineiden käytön ehkäisyyn ja hoitoon. Toisessa osassa tarkastellaan laadullisen haastattelututkimuksen avulla 2) millaisia käsityksiä HSS-mallin toimijoilla on keskinäisestä monialaisesta yhteistyöstään. Lopuksi, peilaamalla kansainvälisen kirjallisuuskatsauksen tuloksia HSS-mallin toimijoiden arvioihin monialaisesta yhteistyöstään, vastaamme kolmanteen tutkimuskysymykseen 3) miten HSS-mallia voisi kehittää ja mitä yleisesti kannattaisi ottaa huomioon moni­alaisten toimintamallien kehittämisessä ja arvioinnissa. Seuraa­vaksi kuvaamme kunkin aineiston erikseen.

Systemaattinen kirjallisuuskatsaus

Aiemmissa tutkimuksissa on tunnistettu, että huumausaineiden käytön suhteen nuoret voidaan jakaa karkeasti kahteen ryhmään: 1) nuoriin, jotka ovat lähinnä kokeilleet huumausaineita ja 2) nuoriin, joilla käyttö on osa laajaa psykososiaalisten ongelmien vyyhtiä (Kosola ym., 2018). Hoitomuodot ovat näille ryhmille erilaiset. Mukaan ­katsaukseen otettiin molemmille ryhmille suunnatut toimintamallit, koska HSS-mallissa kohderyhmänä ovat ensimmäisen kerran huumausaineen käyttörikoksesta kiinni jääneet nuoret riippumatta siitä, onko kyseessä nuoren ensimmäinen huumausainekokeilu, toistuva käyttö vai huumausaineriippuvuus.

Haku tehtiin englanniksi yhdestätoista alan keskeisestä tietokannasta (kuvio 1). Hakujärjestelmien runsaalla lukumäärällä varmistettiin, että mahdollisesti relevantteja artikkeleja saatiin mukaan riittävästi. Ensimmäisen tutkimuskysymyksen pohjalta muotoiltiin hakutehtävälle peruskäsite sekä sen laajennokset ja rajaukset. Perus­käsite oli ”substance abuse”, jota supistettiin koskemaan lapsia ja nuoria. Haku rajattiin edelleen koskemaan mallin toimenpiteitä (rehabilitation, prevention, intervention, treatment, model, ­program) ja toimeenpanon tapaa (collaboration, cooperation). Haut rajattiin englanninkielisiin vertaisarvioituihin tieteellisiin artikkeleihin ja vuodesta 2010 nykyhetkeen. Hakujen tuloksena löytyi 501 artikkelia (kuvio 1).

Sisäänottokriteerinä oli, että abstraktissa kuvattu toimintamalli oli kohdennettu huumausaineiden käytön riskissä oleviin nuoriin. Näin ollen pois rajattiin esimerkiksi kouluissa koko ikäluokalle toteutettavat koulutukselliset ja tiedon lisäämiseen pyrkivät toimintamallit.

Tavoitteena oli koota monitieteistä tietoa yhteistyömalleista, ­joten tutkimusasetelmaa ja tieteenalaa koskevat sisäänottokriteerit pidettiin väljinä. Mukaan otettiin sekä määrälliset että laadulliset vertaisarvioidut, empiiriset tutkimukset. Keskeinen kriteeri oli, että toimijoiden välinen monialainen yhteistyö oli toimintamallin tulosten tai vaikuttavuuden arvioinnissa mukana. Lopulta mukaan katsaukseen otettiin kahdeksan artikkelia.

Kuvio 1. Kirjallisuuskatsauksen aineiston seulonnan vuokaavio.

Haastattelututkimus

Toiseen tutkimuskysymykseen vastaamiseksi kerättiin laadullinen haastatteluaineisto. Tarkoituksena oli kartoittaa HSS-mallin toimijoiden arvioita mallista, sen tuloksista sekä keskinäisestä monialaisesta yhteistyöstään. Puolistrukturoidun haastattelun kysymykset perustuivat aiempaan kirjallisuuteen onnistuneen monialaisen toimintamallin kehittämisestä ja monialaista yhteistyötä edistävistä ja estävistä tekijöistä. Kysymykset keskittyivät toimintamallin organisoitumiseen, kuten työtapoihin, mukana oleviin toimijoihin, koordinointiin ja asiakasprosesseihin, resurssien käyttöön, yhteistyökäytänteisiin, osaamiseen sekä nuorten osallisuuden tukemiseen (Fraser, 2003; Letendre & Mogro-Wilson, 2016; Engeström, 2006; Pukkila & Helander, 2016). Lisäksi haastateltavilta kysyttiin, mikä mallissa toimii heidän mielestään hyvin, mitä hyötyä mallista on ollut ja mitä kehitettävää siinä on. Haastatteluaineisto kerättiin syys-lokakuussa 2021 etäyhteyksin. Yksittäiset haastattelut kestivät puolesta tunnista tuntiin ja ääniteaineistoa kertyi yhteensä 7 h 46 minuuttia.

Tutkimuksen kohteena olivat HSS-mallin toteuttajien itse keskuudestaan nimeämät keskeiset toimijat. Haastattelukutsu lähetettiin kahdellekymmenelle HSS-mallin Rovaniemen entiselle ja nykyiselle työntekijälle sekä johdon edustajalle, joista kutsuun vastasi myönteisesti 13 henkilöä. Kirjallinen tutkimuslupa haettiin ­Rovaniemen kaupungilta ja pyydettiin myös jokaiselta haastateltavalta erikseen. Haastateltavat edustivat sosiaali- ja terveysalaa, etsivää nuorisotyötä ja poliisia. Syyttäjälaitos ei ollut mukana nimetyissä toimijoissa.

”HSS-mallissa toimijoiden yhteydenpito nousi esiin yhtenä kehittämiskohteena.”

Aineisto analysoitiin teoriaohjaavan sisällönanalyysin avulla, eli tulkintaa ohjasivat vuoroin teoria ja aineisto (Krippendorff, 1980). Analyysiyksiköt eli haastateltavien lausumat nousivat aineistosta, ne pelkistettiin kuvaaviksi ilmauksiksi ja ryhmiteltiin yhteen kategorioiksi. Lausumien pelkistämistä ja kategorioiden luomista ohjasivat aiemmissa tutkimuksissa tunnistetut monialaista yhteistyötä edistävät ja estävät tekijät (ks. koonti Pukkila & Helander, 2016). Analyysin tärkeimpänä tavoitteena oli vastata kysymykseen, millaisia käsityksiä HSS-mallin toimijoilla on keskinäisestä monialai­sesta yhteistyöstään sekä toimintamallin hyödyllisyydestä ja sen vaikuttavuutta edistävistä tekijöistä. Analyysin avulla muodostettiin kahdeksan kategoriaa, jotka kuvaavat toimintamallin vaikuttavuutta edistäviä ja heikentäviä tekijöitä.

Tulokset

Systemaattinen kirjallisuuskatsaus ja haastattelututkimus toteutettiin syksyllä 2021 rinnakkain. Esittelemme ensin systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tulokset. Sen jälkeen erittelemme haastattelututkimuksen avulla löydetyt kahdeksan kategoriaa HSS-mallin vaikuttavuutta edistävistä ja heikentävistä tekijöistä. Lopuksi ­suhteutamme tuloksia toisiinsa Pohdinta-luvussa ja vastaamme kysymykseen, miten HSS-mallia voisi ­kehittää. Johtopäätöksissä tarkastelemme, mitä yleisesti kannattaisi ottaa huomioon moni­alaisten toimintamallien kehittämisessä ja arvioinnissa.

Kirjallisuuskatsaus

Kahdeksasta systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen sisällytetystä artikkelista viidessä oli määrällinen ja kolmessa laadullinen tutkimusasetelma. Tutkimusten tieteenala, asetelmat sisältäen metodologiset valinnat, kohderyhmä ja maa, jossa tutkimus tehtiin, on kuvattu taulukossa 1. Määrälliset tutkimukset keskeisine tuloksineen ja johtopäätöksineen kuvataan tarkemmin taulukossa 2 ja laadulliset tutkimukset taulukossa 3.

”Yhteiseen tavoitteeseen sitoutuminen näyttäytyi vahvuutena.”

Kolme määrällisistä tutkimuksista sijoittui lääketieteen alalle ja kaksi organisaatiopsykologiaan (Brown ym., 2017; Perkins ym., 2011). Laadullisista tutkimuksista kaikki oli toteutettu sosiaali­tieteissä sosiaalityön alalla. Määrälliset asetelmat vaihtelivat satunnaistetusta vertailukokeesta kvasikokeellisiin asetelmiin. Koe- ja vertailuryhmä oli asetettu kolmessa tutkimuksessa (Grimes ym., 2018; Liddle ym., 2011; Perkins ym., 2011). Pitkittäistutkimuksia oli yksi (Perkins ym., 2011).

Laadullisista tutkimuksista kaksi oli toteutettu kokonaistutkimuksena, yhdessä otoksena oli harkinnanvarainen näyte (Iachini ym., 2015). Aineistonkeruumenetelmänä kaikissa laadullisissa tutkimuksissa oli haastattelut, yhdessä lisäksi tutkijan havaintoihin perustuvat kenttämuistiinpanot (Iachini ym., 2015). Kahdeksasta tutkimuksesta kolmessa kohderyhmänä olivat nuoret, neljässä toimintamallin työntekijät tai muut toimijat ja yhdessä sekä toimintamallin työntekijät että nuoret. Kaikki tutkimukset oli toteutettu Yhdysvalloissa. Yhdessä aineistonkeruupaikka oli Meksiko (Brown ym., 2017).

Toimintamalleissa mukana olivat edustavasti eri alat ja toimijat, kuten perusterveydenhuolto, päihdepalvelut, koulutus, yritykset, vapaaehtoistoimijat, lainvalvonta, perheet ja nuoret, paikalliset ja valtion viranomaiset, mielenterveyspalvelut, nuoriso-oikeus, syyttäjälaitos, julkinen oikeusapu, nuorisovankilan toimijat, lastenpsy­kiatria sekä rikosseuraamusala.

Taulukko 1. Tutkimusten asetelmat ja metodologiset valinnat

Määrälliset tutkimukset

Kahdessa kirjallisuuskatsaukseen sisällytetyssä määrällisessä tutkimuksessa ainoana vaikuttavuuden mittarina oli monialaisten toimintamallien työntekijöiden välisen yhteistyön laatu. Scott tutkimusryhmineen (2019) pyrki ymmärtämään rikosseuraamuslaitoksen ja terveyspalvelujen välistä yhteistyötä oikeusjärjestelmässä mukana olevien nuorten mielenterveys- ja päihdehäiriöiden hoidossa. He tutkivat hoitoonohjausta, vaikuttaviksi todettujen toimintamallien implementointia, yhteistyön menetelmiä, lähetteitä ja tiedon jakamista yhteistyökumppanien välillä. Keskeisenä tuloksena oli, että alojen välistä yhteistyötä on hoidontarpeen arvioinnissa ja hoitoon­ohjauksessa, mutta vähemmän ennaltaehkäisevissä palveluissa.

Perkinsin (2011) tutkimuksessa kartoitettiin monialaisen tiimin käsityksiä yhteistyön toimivuudesta ja selvitettiin, ennustavatko käsitykset toiminnan alkuvaiheessa toimintamallin pysyvyyttä (engl. sustainability) myöhemmässä vaiheessa. Sen, kuinka hyvin tiimit toimivat alkuvaiheessa, havaittiin olevan vahvasti yhteydessä toimintamallin myöhemmässä vaiheessa tehtyjen juurruttamissuunnitelmien laatuun. Alkuvaiheessa toiminnan laadun mittareina olivat muun muassa tiimien yhteenkuuluvuuden tunne, positiivinen työkulttuuri, tavoitteiden asettaminen ja johtaminen. Tämä vahvistaa aiempien tutkimusten tuloksia, joiden mukaan monialaisen toimintamallin alussa saama tuki ja varhaisessa vaiheessa tehdyt valmistelut sen juurruttamisesta rakenteisiin korreloivat mallin pysyvyyden kanssa.

Kaksi tutkimusta käsitteli sekä työntekijöiden välistä yhteistyötä että nuorten hoitotuloksia. Brown kollegoineen (2017) tutki, miten sektorien monimuotoisuus ja sektorien välinen viestintä korreloivat huumausaineiden käytön ehkäisyn monialaisen toimintamallin (engl. community coalition) yhteistyöprosessien ja toimintamallin tulosten kanssa. Monimuotoisuus itsessään ei ollut yhteydessä toimintamallin tuloksiin, vaan näytti estävän yhteistyöprosesseja. Sektorien välinen viestintä sen sijaan oli positiivisesti yhteydessä nuorten hoitotuloksiin. Tutkijat päättelivät, että huomion kiinnittäminen sektorien väliseen viestintään on tarpeen todellisen yhteistyön saavuttamiseksi ja että panostaminen viestintään voi maksaa itsensä takaisin tuottamalla terveysvaikutuksia ja kestävämpiä järjestelmämuutoksia.

Liddle kollegoineen (2011) puolestaan tarkasteli päihdepalvelujen ja nuoriso-oikeuden välisen toimintamallin tuloksia, monialaista yhteistyötä sekä mallin toimeenpanon ja pysyvyyden haasteita. Monialaista hoitoa saaneet nuoret ja vanhemmat olivat tyytyväisempiä hoitoonsa kuin vertailuryhmä, ja päihdepalvelujen työntekijät ­raportoivat korkeatasoisesta yhteistyöstä nuoriso-oikeuden ammattilaisten kanssa. Yhteistyön korkeampi taso, eli toimintamallin toimijoiden, perheen ja nuoren yhteydenpidon määrä sekä yksimielisyys hoidon tavoitteista, liittyi nuorten hoitotulosten paranemiseen, erityisesti päihteiden käytön vähenemiseen.

Grimesin ja kollegoiden (2018) tutkimuksessa tarkasteltiin, edistääkö mielenterveyspalvelujen ja perusterveydenhuollon välinen monialainen yhteistyömalli nuorten hoitoon pääsyä ja hoitoon sitoutumista. Monialaiseen toimintamalliin osallistuneilla lapsilla ja nuorilla oli neljä kertaa suurempi todennäköisyys saada psykiatrista arviointia mielenterveys- ja päihdehäiriöepäilyissä kuin tavallisen hoidon vertailuryhmän lapsilla. Hoitoon sitoutumisen todennäköisyys (mittarina osallistuminen seurantatapaamisiin) oli seitsemän kertaa suurempi. Tutkimuksen perusteella mielenterveyspalvelujen, perusterveydenhuollon ja perheiden muodostama yhteistyömalli on lähestymistapa, jolla parannetaan todennäköisyyttä, että lapset ja perheet saavat tarvitsemaansa mielenterveys- tai päihdehäiriöhoitoa.

Taulukko 2. Kirjallisuuskatsauksen sisäänottokriteerit täyttävät määrälliset tutkimukset.


Laadulliset tutkimukset

Kirjallisuuskatsaukseen sisällytetyistä kolmesta laadullisesta tutkimuksesta kahdessa selvitettiin monialaista yhteistyötä edistäviä ja estäviä tekijöitä. Dickerson ja kollegat (2012) tutkivat toimintamallia, jossa edustettuina olivat laaja-alaisesti oikeusjärjestelmän eri toimijat, lainvalvonta, koulujärjestelmä, mielenterveys- ja päihdepalvelut sekä vapaaehtoistyöntekijät. Työntekijöiden käsityksistä tunnistettiin kaksi yhteistyötä edistävää pääteemaa: toimintamalliin oli otettu mukaan sopivat ammattilaiset ja yhteistyön osallistujilla oli yhteinen tavoite. Tavoite oli tarjota palveluita nuorille, jotta he voivat elää tervettä ja tuottavaa elämää. Dickersonin mukaan se, jos yhteistyökumppaneiden välillä ei esiinny jaettua käsitystä toiminnan tavoitteista, vaikuttaa kielteisesti yhteistyökäyttäytymiseen ja toimintamallin tuloksiin. Tutkimuksen tulokset vahvistavat käsitystä siitä, että jaetun merkityksen, yhteistyön ja toimintamallin tulosten välillä on yhteys ja että jaetun merkityksen ja yhteistyön välinen yhteys on syklinen, ei lineaarinen.

Iachini ja kollegat (2015) puolestaan selvittivät, oliko edistävissä tai estävissä tekijöissä eroja monialaisen yhteistyön kehitysvaiheen mukaan. Keskeisimmiksi yhteistyötä edistäviksi tekijöiksi he tunnistivat työntekijöiden koulutuksen ja osaamisen kehittämisen, toimijoiden välisen koordinaation sekä alojen välisten erojen ja mahdollisten konfliktien käsittelyn. Iachinin mukaan edistävät ja estävät tekijät vaihtelevat yhteistyön kehitysvaiheen mukaan ja näyttävät lisäksi olevan yhteydessä toisiinsa. Tällöin yhden tekijän kehittämiseen panostaminen ja siitä saatu hyöty saattaa ulottua myös muihin tekijöihin.

Yksi laadullisista tutkimuksista keskittyi tarkemmin monialaisten toimintamallien koordinaattorien kokemusten selvittämiseen. Nissenin ja kollegoiden (2010) tutkimuksessa koordinaattorien ominaisuuksien kuten rohkeuden ja itseohjautuvuuden sekä ulko­puolisen tuen todettiin olevan tärkeitä monialaisen yhteistyön onnistumiselle. Systeemisen muutoksen mahdollistamisessa koordinaattorin rooli on tärkeä, mutta jännitteinen. Työhön kuuluu tasapainottelua rahoittajien, paikallisten toimijoiden, perheiden ja nuorten toiveiden välillä.

Taulukko 3. Kirjallisuuskatsauksen sisäänottokriteerit täyttävät laadulliset tutkimukset.

Hoito syytteen sijaan -toimintamallin toimijoiden ­käsitykset monialaisesta yhteistyöstä

Vaikuttavuutta edistävät tekijät

HSS-mallin toimijoiden puheesta tunnistettiin neljä mallin vaikuttavuutta edistävää tekijää, jotka ovat:
1) yhteinen vastuu asiakkaista
2) aito monialainen lähestymistapa ilmiöön
3) vakiintunut yhteistyörakenne
4) sosiaalityön riittävät resurssit.

Haastattelujen perusteella toimijat jakavat käsityksen siitä, että tavoite on yhteinen: suurin osa haastateltavista korosti yhteistä vastuuta nuoren hoitoprosessista ja sen lopputuloksesta. Myös nuoren ajateltiin kuuluvan vastuun piiriin, kuten eräs haastateltava sanoitti: ”Meillä yhdessä [on vastuu asiakastapauksista], joo. Ja toki nuoren vastuu on se, toteutuuko ne käynnit.” (H4)

Toimijoita yhdistää aito pyrkimys monialaiseen huumausaineiden käytön ehkäisyyn. Usean eri viranomaisen ja kolmannen sektorin mukanaolo nähtiin edellytyksenä onnistuneelle toiminnalle. Toimintamallin työntekijöillä on yhteys alueen laajempaan palveluverkostoon: lastensuojeluun, etsivään nuorisotyöhön ja esimerkiksi Ohjaamoon, johon nuori voidaan ohjata tai joka kutsutaan koolle nuoren ympärille. Toimintamalliin sitoutumisen pitkäkestoisuus, kehittämishalu, muiden alojen arvostus sekä halu oppia ja kouluttautua korostuivat useiden haastateltavien puheessa.

Monialainen lähestymistapa huumausaineiden käytön ehkäisyyn näkyi myös käsityksissä nuoren hoitojaksosta ja sen hyödyistä. Toimijoiden mukaan nuorella ei useinkaan ole luotettavaa ulkopuolista aikuista, jonka kanssa pohtia elämäänsä kokonaisvaltaisesti, tai tilaisuutta tällaiseen pohtimiseen. Hoitojakso antaa nuorelle mahdollisuuden pysähtyä oman elämänsä ja valintojensa äärelle. Eräs haastateltava (H3) kuvas­i, kuinka ”nuori saattaa olla iloisesti yllättynyt, kun hoitojaksolla korostetaan mahdollisuutta keskustella muustakin kuin päihteidenkäytöstä.” Tällöin esiin nousee ihmissuhdeongelmia, asumisen asioita, harrastusten puutetta ja muita asioita, joihin etsitään yhdessä ratkaisuja. Nuoren kokonaisvaltainen kohtaaminen on toimijoilla aidosti lähtökohtana.

”Poliisin resursseja huumausaineiden käyttörikoksiin liittyvään selvitystyöhön kaikki toimijat pitivät riittämättöminä.”

Suurin osa haastateltavista kuvasi toiminnan organisoitumista selkeäksi ja yhtenäiseksi. HSS-mallissa katsottiin olevan vakiintunut yhteistyörakenne ennalta sovittuine yhteyshenkilöineen ja raportointikäytäntöineen. Selkeä asiakasprosessi ja työnjako mainittiin erityisinä onnistumisina, kuten haastateltava (H6) konkretisoi:

”Musta se ehkä, vaikka se toisaalta oli sillain selkeä, että poliisin kautta ohjautuu Romppuun [päihdeklinikalle] nämä asiakkaat, niin kyllähän siinä on ihan käytännön tasolla sovittu, miten varmistetaan, että tieto kulkee puolin ja toisin. Ja ihan konkreettisia juttuja, yhdyshenkilöitten nimeäminen ja tämmöinen.”

Asiakasprosessissa hoitoonohjausta, alkukartoitusta, hoitotapaamisia ja -keskusteluja sekä jatkosuunnitelman työstämistä kuvattiin rakenteeltaan hyvin strukturoiduksi. Ainoastaan hoidollisen keskustelun kulku mainittiin täsmentämistä mahdollisesti kaipaavana asiakasprosessin osana:

”Ne tietyt [yhteistyö]käytänteet on hyvinkin yhtenäiset, mutta se, mitä me tehdään niillä käynneillä, ei välttämättä ole. – Miusta olisi ihan kiva, että me jossain vaiheessa voitaisiin purkaa auki, tai puhua auki, kirjoittaa auki se, mikä on minkäkin käynnin esimerkiksi tavoite.” (H4)

Toisaalta pääsääntöisesti toimijat kokivat, että väljyys mahdollistaa kohdennetun tuen nuorelle, asiakaslähtöisyyden ja verkoston tarpeen mukaan koolle kutsumisen.

Sosiaalityön resurssit arvioitiin riittäviksi. Keskeisenä toimintamallin onnistumisena pidettiin sosiaalityöntekijän viran perustamista päihdepalveluun. Näin HSS-malli onnistuttiin juurruttamaan käytäntöön ja nuorten sosiaalisen tuen saaminen turvaamaan. Mallin koordinaatiovastuu on sosiaalialan päihdetyöntekijällä, joka työskentelee yhteisissä tiloissa kahden toimintamallin sairaanhoitajan kanssa.

Vaikuttavuutta heikentävät tekijät

Toimijoiden puheesta tunnistettiin neljä vaikuttavuutta ­heikentävää tekijää, jotka ovat:
1) vähäinen yhteydenpito toimijoiden välillä
2) koordinaatiovastuiden epäselvyys
3) nuorten osallisuuden vähäisyys palvelun kehittämisessä
4) poliisin riittämättömät resurssit.

Toimijat kuvasivat yhteydenpitoaan pääasiassa etänä tapahtuvaksi, asiakastapauksiin keskittyväksi konsultoinniksi ja tiedonvaihdoksi, joka tapahtuu vakiintuneen yhteistyörakenteen ehdoilla. Toimijoiden puheesta kävi ilmi, että vähäiseen yhteydenpitoon ei kaivata muutosta:

”Joskus harvoin soittelen sinnepäin tai sitten sieltä soitetaan tännepäin ja kysytään jotakin, että onko joku [nuori] alottanut [avohoitojaksolla]. Että hyvin sillä tavalla aika vähäistä on ollut mun mielestä. — Ollaan saatu sovittua semmonen selkeä, että miten toimitaan, niin siinä ei välttämättä oo sitä tarvettakaan.” (H1)

Toisaalla haastatteluissa nousi kuitenkin esiin se, että kehitettävää olisi kumppaniorganisaatioiden toiminnan ymmärtämisessä. Nuoret esimerkiksi kysyvät sosiaali- ja terveydenhuollon edustajilta rikosprosessiin liittyviä kysymyksiä, joihin työntekijät toivoivat voivansa vastata tarkemmin. Työntekijät ilmaisivat haluavansa oppia kumppaniorganisaation toiminnasta voidakseen palvella nuorta ja yhteistä tavoitetta paremmin. Vaikka haastateltavat eivät itse yhdistäneet asiaa yhteydenpitoon liittyväksi, aiemman kirjallisuuden pohjalta voidaan tulkita, että toisilta oppiminen edellyttäisi nimenomaan yhteydenpidon tehostamista toisten, tässä tapauksessa poliisin, kanssa. Säännöllisten kehittämistapaamisten määrä arvioitiin niin ikään vähäiseksi, mutta tapaamisten tärkeys ja pyrkimys kokoontua yhteen tuotiin suoraan esiin. Siten toimijoiden välinen vähäinen yhteydenpito näyttäytyy vaikuttavuutta ehkäisevänä tekijänä HSS-mallissa.

”HSS on ainutlaatuinen yhteistyömalli siksi, että poliisin rooli hoitoonohjauksessa on keskeinen.”

Koordinaatioprosessien epäselvyys nousi haastatteluissa esiin vaikuttavuutta ehkäisevänä tekijänä. HSS-mallissa koordinaattorin keskeisimmiksi tehtäviksi mainittiin kumppanuus- ja verkostosuhteiden ylläpitäminen sekä toiminnan kehittäminen. Toiminnan kehittämiseen liittyvän tiedonkeruun ja arvioinnin koordinaatiovastuut näyttäytyivät kuitenkin epäselvinä.

Mallin juurruttamisen ja nuoren hoitotuloksen pysyvyyden varmistamisen kannalta tärkeänä kehittämiskohteena pidettiin systemaattisen vaikuttavuustiedon keräämistä hoitotuloksen pysyvyydestä. Tiedolla johtamisen tueksi kaivattiin selkeämpiä tiedonkeruun välineitä. Useinkaan ei saada tietää, mitä nuorelle on tapahtunut hoidon jälkeen ja onko nuori esimerkiksi jatkanut huumausaineiden käyttöä, vaikka jatkosuunnitelma olisi laadittu. Huoli nuorten tulevaisuudesta on suuri siitä huolimatta, että osa toimijoista kertoi saaneensa nuorilta myöhemmin spontaania myönteistä palautetta, kun nuoret olivat tulleet kertomaan, kuinka he olivat hoitojakson jälkeen päässeet kuiville, hankkineet työ- tai harjoittelupaikan ja solmineet parisuhteen. Eräs haastateltava kuvasi huolta näin:

”Ja siellähän on nuoria, joilta puuttuu, kun sieltä otetaan huumausaine pois ja sen käyttö, sinne jää tyhjä aukko, joka täyttyy jollakin. Ja näillä nuorilla ei välttämättä ole välinettä täyttää sitä. Sitähän ne ei saa HSS:stä, mitään muuta huumausaineen käytön tilalle.” (H5)

Huoli kytkeytyy kumppanuus- ja verkostosuhteiden ylläpitämiseen, joka on toinen keskeinen koordinaattorin tehtävä. Kolmannen sektorin, etsivän nuorisotyön ja paikallisten harrastustoiminnan tarjoajien kytkeminen vahvemmin HSS-mallin avohoitojakson tapaamisiin ja nuoren jatkoseurantaan nousi esiin yhtenä mahdollisena vaikuttavuutta edistävänä tekijänä, kuten haastateltava H5 jatkoi:

”— sitten sinne saisi jo paikallisia yrityksiä ja elinkeinoa matkaan ja voitaisi kysyä heidän mahdollisuuksia, haluaan tukea näitä nuoria. Ja ehkäpä he saisi jonkun harjoittelupaikan jostain, harrastustoimintaan, tai vaikka virvelin, että pääsisivät kalalle, mitä tahansa.” (H5)

Nuorten mahdollisuuksia osallistua palvelun kehittämiseen kuvattiin nuoren oman palveluprosessin tasolla hyviksi. Nuoret tulevat palveluun omasta tahdostaan ja heille turvataan keskeinen rooli hoitojakson suunnittelussa. Toimijoiden käsitysten mukaan hyvä lähtökohta hoidolle näyttää olevan se, että nuori itse on valinnut tulla hoitojaksolle, vaikka joskus motivaatio syntyy vasta hoidon aikana. Muutosmotivaation vaihtelu on tyypillistä huumeriippuvaisilla ja motivaatio käytön lopettamiseen voi syntyä vasta hoidon aikana (Terveydenhuollon palveluvalikoima neuvosto, 2021).

Nuorten osallisuutta koko palvelun eli HSS-mallin kehittämisessä on toimijoiden mukaan tuettu melko vähän, eikä tapoja kehittämistyöhön osallistumiseksi ole riittävästi suunniteltu. Kysyttäessä nuorten mahdollisuuksista vaikuttaa koko toimintamallin kehittämiseen, osa haastateltavista tunnisti tämän suoraan kehittämiskohteeksi:

”Tätähän vois jatkossa miettiäkin nyt sitten, miten enemmän saatais mukaan nuori siihen. Mutta tietenkin niillä tapaamisilla, että voi palautetta kysyä — että miten on kokenut tämän ja onko jotakin kehittämisehdotuksia ja antaa palautetta. Mutta toki sitähän vois miettiä, että voisiko olla jotakin muuta tapaa. Meillähän esimerkiksi aikuissosiaalityössä on asiakasraati, missä sitten kuullaan hyvinkin niitä asiakkaitten mielipiteitä. ” (H3)

Poliisin paljastavan toiminnan eli huumausaineiden käyttörikoksiin liittyvän selvitystyön resursseja kaikki toimijat pitivät riittämättöminä. Työtä teki haastatteluajankohtana vain muutama henkilö muiden työtehtävien ohessa, kun vuosien 2019–2020 hankekaudella toiminta oli kokopäiväistä ulkopuolisen rahoituksen turvin. Erityisen tärkeänä pidettiin HSS-mallin toimeenpanon jatkuvuutta, joka voidaan varmistaa vain riittävillä resursseilla. Mikäli selvitystyötä ja valvontaa ei tehdä, nuoria ei tavoiteta eikä nuorille tarjoudu mahdollisuutta osallistua avohoitojaksolle:

”—sosiaalihuollon/päihdehuollon resurssit on tähän ihan riittävät, mutta kun tähän kuitenkin poliisin kautta ohjautuu, tietenkin sitä aina miettii, onko poliisin puolella riittävä resursointi tähän. Tosiaan itselle on syntynyt se käsitys, että tämä on aika pitkälti kiinni siitä, miten poliisi pystyy sitä resurssiaan käyttämään siihen, että puuttuu näihin tilanteisiin.” (H6)

Poliisin resurssien vähäisyys vaikutti haastateltavien mukaan myös asenteisiin huumausaineiden käyttöä kohtaan. He kertoivat, kuinka nuorten puheista on käynyt ilmi, että huumausaineiden kokeilua ja käyttöä ruokkivat kokemukset siitä, ettei kukaan puutu käyttöön eikä seuraamuksia tule. Valvonnan pelotevaikutus ja poliisin resurssit nähtiin olennaiseksi huumausaineiden käytön ehkäisyssä:

”Se pelotevaikutuskin ja ennalta estävä vaikutus kadotetaan, jos tätä ei pystytä tekemään jatkuvasti osana.. niin kuin mitä tahansa, niin kuin liikennevalvontaakin, eihän sitäkään tehdä vain kerran vuodessa tai kaksi kertaa vuodessa.” (H5)

Pohdintaa

Systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa korostui työntekijöiden välisen yhteistyön laatu monialaisten toimintamallien vaikuttavuuden taustalla olevana tekijänä. Yhteistyön laadun voi ajatella rakentuvan erityisesti yhteydenpidosta, yhteiseen tavoitteeseen sitoutumisesta, koordinaattorin roolin toteutumisesta sekä riittävistä resursseista.

Brownin ja kollegoiden (2017) tutkimuksessa havaittiin, että mitä syvempää ja laadukkaampaa yhteydenpito on eri alojen toimijoiden välillä, sitä enemmän systeemistä muutosta tapahtuu, ja toimintamallin tulokset paranevat. Samankaltaisesti Liddlen ja kumppaneiden (2011) tutkimuksessa yhteistyön korkeampi taso (erityisesti yhteydenpidon määrä ja yksimielisyys hoitotavoitteista) liittyi nuorten hoitotulosten paranemiseen.

Yksimielisyys hoitotavoitteista, joka voidaan ymmärtää yhteiseen tavoitteeseen sitoutumisena, nousi esiin myös Dickersonin (2012) haastattelututkimuksessa. Siinä monialaisen toimintamallin työntekijät arvioivat mallin menestyksen johtuvan siitä, että ohjelmaan oli otettu mukaan sopivat ammattilaiset ja yhteistyön osallistujilla oli yhteinen tavoite edistää nuorten hyvinvointia. Brownin ja kollegoiden (2017) tutkimuksen mukaan usean ammattilaisen mukana olo saattaa jopa heikentää yhteistyön laatua, jota kuitenkin voidaan parantaa eri alojen välisellä yhteydenpidolla.

HSS-mallissa toimijoiden yhteydenpito nousi esiin yhtenä kehittämiskohteena. Yhteiseen tavoitteeseen sitoutuminen sen sijaan näyttäytyi vahvuutena, ja eri alojen toimijoiden mukana olo käsitettiin jo lähtökohtaisesti rikkaudeksi – toisin kuin Brownin (2017) tutkimuksessa. HSS-mallin toimijat haluavat ymmärtää syitä nuorten huumausaineiden käytön taustalla ja ajattelevat, että jokaisella toimijalla on tärkeä rooli huumausaineiden käytön ehkäisyssä.

”Nuorten tavoittamiseen tarvitaan monialaista yhteistyötä.”

Tyypillistä onnistuneelle monialaiselle toimintamallille onkin todettu olevan pyrkimys yhteiseen ymmärrykseen ja toimijoiden yhdenvertaisuus monimutkaisen strategisen haasteen edessä (Iso­herranen, 2012; Engeström, 2006). Näitä pyrkimyksiä kannattaa vaalia ja varmistaa sellainen yhteydenpito, joka tukee toisilta oppimista ja yhteisen ymmärryksen lisäämistä. Yhteydenpidon kehittäminen näyttää kirjallisuuskatsauksen perusteella jo itsessään olevan HSS:n kaltaisten mallien vaikuttavuutta lisäävä tekijä. Kehittäminen voi tapahtua lisäämällä sekä vapaamuotoista kommunikointia arjen tilanteissa että muodollisempia kehittämistapaamisia.

Nissen tutkimusryhmineen (2010) havaitsi, että koordinaattorin roolissa voi muodostua rasitteeksi tasapainottelu rahoittajien, paikallisten yhteistyöhön osallistuvien organisaatioiden, perheiden ja nuorten toiveiden välillä. Monialaisissa toimintamalleissa koordinaation järjestäminen on haastavaa, sillä koordinaattori vastaa operatiivisesta johtamisesta, mutta ei ole muun henkilöstön esihenkilö.

Myös HSS-mallissa koordinaattori on hallinnollisessa ristipaineessa, jossa korostuu kysymys siitä, mitä ja miten johtaa ilman muodollista valtaa. Kysymys koordinaattorin toimintamahdollisuuksista on keskeinen, sillä koordinaattori on tärkeässä roolissa toimintamallin juurruttamisessa pysyväksi käytännöksi (Perkins ym., 2011).

Monialaisen toimintamallin pysyvyyteen ovat yhteydessä alussa saatu yhteistyön kehittämiseen keskittyvä tuki, varhaisessa vaiheessa tehdyt suunnitelmat mallin juurruttamisesta käytäntöön sekä toimijoiden yhteenkuuluvuuden tunne, positiivinen työkulttuuri ja tavoitteiden asettaminen (Perkins ym., 2011). Näihin seikkoihin myös HSS-mallissa tulisi kiinnittää erityistä huomiota. Lisäksi toimintamallin kehitysvaihe saattaa olla hyödyllistä ottaa huomioon silloin, kun toimintamallia integroidaan pysyvämpiin rakenteisiin. Iachinin ja kollegoiden (2015) mukaan ylläpitovaiheessa, jossa lopullinen sitoutuminen yhteiseen toimintamalliin tapahtuu, erityisen tärkeää on toimijoiden kokemus mallin saamasta tuesta, yhteinen ymmärrys mallin tavoitteesta ja mallin tehokkuuden arviointi.

Suuri osa HSS-mallin henkilöstöstä oli vaihtunut haastatteluvuonna, joten on mahdollista, että malli on palautunut hetkellisesti alun muodostusvaiheeseen. Muodostusvaihe voi edellyttää koordinaattorilta erityistä panostusta yhteenkuuluvuuden tunteen ja positiivisen työkulttuurin kehittämiseen yhdessä mallin toimijoiden kanssa. Vaikka koordinaattorilla on keskeinen rooli monialaisen yhteistyön edistäjänä ja systeemisen muutoksen mahdollistajana, yhtä lailla tärkeää on taustatuki toimintamalliin osallistuvista organisaatioista. Esimerkiksi tiedonkeruu ja verkostosuhteiden ylläpitäminen eivät ole ainoastaan koordinaattorin vastuulla, sillä toiminnan kehittämiseen osallistuvat kaikki kumppaniorganisaatiot.

Niin toimintamallien vaikuttavuuden mittaamiseen (Bowser ym., 2019) kuin vaikuttavien toimintamallien toimenpanon edistämiseen (Cannon ym., 2019) tarvitaan riittävät resurssit ja rahoitus. Kuten Perkins (2011) nostaa esiin, on kiinnostavaa, miksi jotkut yhteistyöhön perustuvat toimintamallit onnistuvat toiminnan jatkamisessa ulkopuolisen rahoituksen loputtua, kun taas toiset epäonnistuvat. Vaikka työntekijöiden asenteiden ja käsitysten tutkiminen on tärkeää, toimeenpanon tuen on todettu olevan merkityksellisempää kuin toimijoiden asenteellisen valmiuden yhteistyöhön (engl. organizational readiness) toimintamalleissa, joilla on vähäiset resurssit (Cannon ym., 2019).

HSS-mallissa sosiaalialan tuki nuorille on onnistuttu juurruttamaan käytäntöön, mitä pidetään keskeisenä onnistumisen edellytyksenä huumausaineriippuvuuksien hoitosuosituksissa (Huumeongelmaisen hoito, 2018). Poliisin resurssit ovat kuitenkin riittämättömät, mikä on paradoksaalista, koska kyseessä on poliisilähtöinen malli. On näyttöä siitä, että resurssien ja yhteistyökumppanien puute lannistaa rikosoikeusjärjestelmän toimijoita niin, etteivät he yritäkään huumausainerikoksissa etsiä vaihtoehtoja – kuten tehokkaiksi todettuja hoitovaihtoehtoja – pidätykselle ja syytteiden nostamiselle (Yatsco ym., 2020).

Kirjallisuuskatsauksen tulokset voi tulkita niin, että HSS-mallin toimeenpano ja sitä kautta nuorten hoitotulokset ovat vaarassa kärsiä, jos resurssit eivät ole riittävät. Näin siitäkin huolimatta, että toimijoilla olisi tahto toteuttaa toimintamallia ja hyvät edellytykset monialaiseen yhteistyöhön, kuten sitoutuminen yhteiseen tavoitteeseen, hyvä yhteydenpito ja positiivinen työkulttuuri.

HSS-malli on kansainvälisesti ainutlaatuinen yhteistyömalli siksi, että poliisin rooli hoitoonohjauksessa on keskeinen. Tuloksemme tukevat aiempaa tutkimustietoa siitä, että jos halutaan saavuttaa kestäviä muutoksia palvelujärjestelmässä ja nuorten terveyden edistämisessä, edustavan ja monipuolisen yhteistyöverkoston rakentaminen ei yksinään riitä. Toimijoiden yhteen tuominen on hyvä alku. Sen jälkeen todellisen yhteistyön ja toimintamallin vaikuttavuuden toteutuminen edellyttävät kuitenkin huomion kiinnittämistä toimijoiden välisen yhteistyön laatuun ja yhteydenpitoon (Brown ym., 2017), yhteisen tavoitteen (Liddle ym., 2011; Dickerson ym., 2012) ja yhteenkuuluvuuden tunteen vahvistamiseen (Perkin ym., 2011) sekä toimintaan sitoutumisen mahdollistaviin resursseihin (Perkins ym., 2011).

Johtopäätökset

Tässä artikkelissa olemme etsineet vastausta kysymyksiin, mitkä tekijät näyttäytyvät vaikuttavina nuorten huumausaineiden käytön ehkäisyn ja hoidon kansainvälisissä monialaisissa toimintamalleissa ja millaisia käsityksiä HSS-mallin toimijoilla on monialaisesta yhteistyöstä. Lähtökohtana oli ajatus siitä, että vertaamalla paikallisia toimintamalleja kansainväliseen tutkimustietoon voidaan saada monipuolisesti tietoa niin toimintamallien kehittämiskohteista kuin niiden vaikuttavuutta ja jatkokehittämistä tukevista tekijöistä.

Sekä aiempi tutkimus että toimijoiden käytännön kokemus osoittavat, että onnistuneen monialaisen toimintamallin kehittäminen vaatii huomion kiinnittämistä yhteydenpitoon, yhteisen tavoitteen muodostamiseen, positiiviseen työkulttuuriin, koordinaatioon ja kaikkien toimijoiden resurssien riittävyyteen. Monialaisen yhteistyömallin juurruttaminen rakenteisiin on mahdollista, mutta edellyttää käytännön tasolla onnistunutta yhteistyötä, jonka kehittäminen voi olla hidas ja haastava prosessi (Engeström, 2006).

Palvelujärjestelmän systeemiseen muutokseen pyrkivän uudistamisen ja monialaisten toimintamallien vaikuttavuuden arviointiin ei ole olemassa yhtä mittaria. Kun pyrkimyksenä on muuttaa ympäristöä, kuten huumausaineiden käytön riskiehkäisyn toimintamalleissa, on tarpeen pohtia, voiko vaikuttavuutta mitata vain yksilöiden hoitotuloksista. Keskustelua on käyty siitä, kuinka hyvin perinteinen verrokkiasetelmaan perustuva vaikuttavuustutkimus soveltuu kompleksisten psykososiaalisten toimintamallien vaikuttavuuden arviointiin (Furman, 2021). Työntekijöiden välisen yhteistyön mittarit ovat jääneet vähemmälle huomiolle, ja monialaisen yhteistyön arviointi työntekijöiden toimintana on vielä lapsenkengissään (ks. kuitenkin Lilja ym., 2021a, 2021b).

Monialaisuuden mahdollisista hyödyistä ja sitä edistävistä ja estävistä tekijöistä tiedetään runsaasti, mutta perustuen lähinnä monialaisten organisaatioiden työntekijöiden (Hall, 2005; Isoherranen, 2012; Mellin, Hunt & Nichols, 2011) ja asiakkaiden omiin käsityksiin ja reflektioihin yksittäisistä toimintamalleista tai hankkeista (Haikkola, Näre & Lähteenmaa, 2017; Toiviainen, 2019). Tutkimus- tai selvitystieto yksittäisten hankkeiden hyvistä käytänteistä ei useinkaan siirry muiden samankaltaisten toimintamallien hyödynnettäväksi.

Toisaalta aiempien tutkimusten avulla voidaan paikantaa teemoja, joiden selvittely voi olla olennaista uusien toimintamallien vaikuttavuuden arvioinnissa. Haastattelututkimuksessa tärkeää on kuitenkin tarkastella myös sitä, mitä aiempi tutkimus ei tunnista tai mistä ei puhuta. Kehittämisen kohteeksi voi nousta teema, josta ollaan vaitonaisia tai puhutaan vähän – ei välttämättä se, jonka kehittämistarpeesta puhutaan paljon ja joka osataan nimetä kehittämiskohteeksi. Nuorten osallisuuden edistäminen aidosti palvelujen kehittämisen tasolla näyttäytyi tässä tutkimuksessa tämänkaltaisena teemana. Hyvä jatkotutkimusaihe voisi olla, miten nuoret itse kokevat monialaisen yhteistyön hoitoonohjauksessa. Onko usean toimijan mukanaolo asioita edistävää nuoren näkökulmasta? Muuttuuko todella mikään – pääseekö hoitoon helpommin?

Tämän tutkimuksen tulokset voivat auttaa hahmottamaan monialaisen yhteistyön arvioinnin ja kehittämisen merkitystä sekä vaikuttavuutta edistäviä ja heikentäviä tekijöitä myös muissa monialaisissa yhteistyömalleissa. Yhteen toimintamalliin keskittyvän tutkimusasetelman tulosten yleistettävyys on kuitenkin rajallinen. Rajoituksena voidaan pitää myös sitä, että kaikki kansainvälisen kirjallisuuskatsauksen sisäänottokriteerit täyttävät tutkimukset oli toteutettu Yhdysvalloissa. Oikeusjärjestelmän erilaisuuden vuoksi tutkimusympäristö ei ole suoraan verrattavissa Suomen oloihin. Kummassakin järjestelmässä lähestymistapana on kuitenkin varhainen puuttuminen ja pyrkimys nuoren hoitoonohjaukseen syytteen sijaan huumausainerikoksissa.

Yhteistyön arvioinnin ohella Suomessakin voisi tarkastella enemmän sitä, miten huumausaineiden käytön ehkäisyyn pyrkivän monialaisen toimintamallin yhteistyön kehittäminen on yhteydessä yksilön käyttäytymisen muutokseen, kuten kansainvälisessä kontekstissa on tehty. Esimerkiksi kustannusvaikuttavuuden arviointia on jo yhdistetty onnistuneesti työntekijöiden ja asiakkaiden kokemusten tutkimiseen monialaisen työllisyyden edistämiseen pyrkivän toimintamallin vaikuttavuusarvioinnissa (Valtakari ym., 2020).

Tutkimalla paikallisia toimintamalleja monimenetelmäisesti ja vertaamalla niitä kansainväliseen vaikuttavuustutkimukseen voidaan antaa paljon HSS-mallin kaltaisten toimintamallien toimijoille itselleen, toimintamallin kehittämis- ja juurruttamistyölle sekä vaikuttavuustutkimukselle. Huumausaineiden käytön ehkäisyn ja käyttäjien hoidon psykososiaalisista menetelmistä tarvitaan paitsi vaikuttavuustutkimusta, myös tietoa siitä, kuinka menetelmien piiriin pääsee, ketkä jäävät hoidon ulkopuolelle ja mikä edistää toimintamallien toimeenpanoa erityisesti poliisin ja muiden viranomaisten välisessä yhteistyössä.

Erityisen vähän tiedetään lainvalvontaviranomaisten ja muiden viranomaisten välisestä yhteistyöstä huumeiden käytön ehkäisyssä, vaikka poliisi on usein ensimmäinen viranomainen, joka kohtaa huumausaineiden käytöstä epäillyn nuoren.

Vaikuttava psykososiaalinen menetelmä huumausaineiden käytön ehkäisemissä voi olla vaikuttava vain, mikäli se tavoittaa kohderyhmänsä. Nuorten tavoittamiseen tarvitaan monialaista yhteistyötä, ja mukana voi olla myös poliisi.

Hoito syytteen sijaan -tutkimuksen rahoitti Pohjoinen osaamis- ja tukikeskus. Tutkimuksen toteuttivat yhteistyössä Itsenäisyyden juhlavuoden lastensäätiö ja Oulun yliopisto aikavälillä 14.9.–31.12.2021.

Sidonnaisuudet

Taru Lilja
FM, projektitutkija, Itla
Ei sidonnaisuuksia.

Tiina Ristikari
YTT, tutkimusprofessori, kehitysjohtaja, Itla
Ei sidonnaisuuksia.

Mika Niemelä
FT, työelämäprofessori, Oulun yliopisto
Ei sidonnaisuuksia.