4.1. Implementoinnin vaiheiden huomioiminen
4.2. Implementoinnin vauhdittajat
4.3. Osaaminen
4.4. Organisaatio
4.5. Johtajuus
4.6. (Sähköiset) palautejärjestelmät
4.7. Implementoinnin tukitiimit
4.8. Menetelmän vaikuttavuus vs. vaikuttava implementointikehys
Näyttöön perustuvan toiminnan implementointia kuvataan yleisesti kirjallisuudessa 4–6 vaiheen prosessina. Prosessi alkaa yleensä tavoitteen määrittelyllä ja jatkuu suunnitteluvaiheeseen, ohjelman tai menetelmän käyttöönottoon sekä ohjelman ylläpitoon (Fixsen ym., 2009). Vaiheiden huomioiminen näyttöön perustuvan toiminnan implementoinnissa ei vielä takaa toivotun lopputuloksen saavuttamista, mutta se lisää tavoitteiden toteutumisen todennäköisyyttä.
Implementoinnin erityisehdot
Organisaation valmiustila
Näyttöön perustuvan toiminnan implementointi ei tapahdu tyhjiössä. Onnistumiseen vaikuttaa suuresti organisaation valmiustila (organisational readiness). Valmiustilaa voidaan kuvata henkilöiden ominaisuuksina, kuten haluna ja kykynä muutokseen (Weiner, 2009; Weiner ym., 2008). Käsitettä on käytetty myös kuvaamaan kognitiivisia prosesseja, joiden kautta ihmiset päätyvät muutokseen (Armenakis ym., 1993; Armenakis & Fredenberger, 1997).
Nykyään valmiustila ymmärretään yhä enemmän organisaation johdon luomina edellytyksinä muutokselle (Vaishnavi ym., 2019). Johdon luomat edellytykset ovat keskeisiä implementoinnin onnistumisen kannalta (Patri ym., 2021). Lisäksi puitteet, kuten organisaation koko, voivat vaikuttaa implementointistrategioiden onnistumiseen. Implementointistrategioilla tarkoitetaan tekniikoita tai toimia, joilla kohdistetaan implementoinnin tukea joihinkin tiettyihin implementoinnin mekanismeihin, tai systemaattista prosessia, jossa pyritään ottamaan jokin näyttöön perustuva menetelmä osaksi tavanomaista hoitoa (Powell ym., 2012; Proctor ym., 2013). Suuremmilla toimijoilla voi esimerkiksi olla paremmat resurssit implementoida menetelmiä itsenäisesti, kun taas pienemmät toimijat saattavat tarvita implementointiin lisätukea (Regan ym., 2017). Toisaalta päinvastainenkin tilanne voi olla mahdollinen.
Olennaista valmiustilassa on organisaation ymmärrys siitä, mihin ongelmaan tai haasteeseen muutostyöllä pyritään vaikuttamaan. Organisaatio tarkoittaa tässä yhteydessä sitä yhteisöä, johon näyttöön perustuvan toimintatavan implementointi kohdistuu. Kyseessä voi siis olla hyvinvointialue, kunta tai yksityisen sektorin organisaatio. Yhteisön ominaisuutena voidaan pitää myös sitä, että yhteisöt koostuvat aina yksilöistä.
Muutosmyönteisyyteen vaikuttavat muun muassa yksilön kyky (capability), tarjolla olevat mahdollisuudet (opportunity) ja motivaatio (motivation). Yksilöt voivat myös vaikuttaa toisiinsa suhtautumisessaan muutokseen. Tunnetuin tätä kuvaava malli on Everett Rogersin (1962/2003) S-käyrä. Se kuvaa sitä, miten yksilöistä koostuvan kriittisen massan siirtyminen muutostyön taakse on muutoksen saavuttamisen edellytys.
Normalisointiprosessiteoria (normalization process theory) on esimerkki teoriasta, joka on kehitetty tulkitsemaan kompleksisten menetelmien implementointiin vaikuttavia esteitä ja vauhdittajia (May, 2006). Normalisointiprosessiteorian analyysi kohdistuu erityisesti toimijoiden tekemiseen ja siinä tapahtuvan muutoksen mekanismien paikallistamiseen ja tulkintaan. Menetelmän juurtumisen seurantaan onkin johtoa varten kehitetty NoMAD-instrumentti. (Finch ym., 2015.) NoMADin avulla pyritään arvioimaan, ohjaamaan ja seuraamaan näyttöön perustuvien menetelmien käyttöönottoa. Lue lisää NoMAD-instrumentin käytöstä ja taustateoriasta täältä: https://kasvuntuki.fi/implementointi/nomad-webropol/.
Näyttöön perustuvien menetelmien implementointi osana kansallisia rakenteita ja päätöksentekoa
Organisaation valmiustilan lisäksi näyttöön perustuvassa toiminnassa oleellista on myös se, minkälaisia päätöksiä päätöksentekijät ja menetelmien implementoinnin ja juurruttamisen kannalta olennaiset hallinnolliset avainhenkilöt tekevät.
Se, millaista vastakaikua tieto menetelmien näytöstä tai tieto implementoinnin edellytyksistä tietyssä hetkessä ja kontekstissa saa avainhenkilöissä, kilpailee päätöksiä tehtäessä usein muiden asioiden kanssa (esim. poliittinen paine, kiire, resurssien niukkuus). Siksi menetelmien käytön hyvien ja huonojen puolien onnistunut esiintuonti on olennaista (Kouvonen ym., 2022; Lavis ym., 2012).
Professori John Lavis ja kumppanit (2002) ovat 3I+E-viitekehykseen nojaten jakaneet päätöksentekoon vaikuttavat tekijät institutionaalisiin (institutional) tekijöihin, kuten lainsäädännön tai uudistusten asettamiin vähimmäisvaatimuksiin, arvoihin ja tietoon (ideas) sekä erilaisia etuja (interests) ajaviin ryhmiin ja tekijöihin, jotka voivat olla eri ammattikuntien tai väestöryhmien oikeuksiin liittyviä.
Se, millaista vastakaikua tieto menetelmien näytöstä tai tieto implementoinnin edellytyksistä tietyssä hetkessä ja kontekstissa saa avainhenkilöissä, kilpailee päätöksiä tehtäessä usein muiden asioiden kanssa.
Lisäksi menetelmien implementointi- ja juurtumisprosessiin voivat vaikuttaa erilaiset ulkoiset tekijät (external factors). Tällainen oli esimerkiksi covid-19-pandemia, joka vauhditti monia lasten ja nuorten kasvuympäristöjen tukemiseen keskittyneitä digitaalisia menetelmiä, mutta toisaalta vaikutti kielteisesti ryhmäinterventioiden toteutukseen kasvokkain.
Kansallisen menetelmien implementoinnin kannalta voidaan lisäksi luetella kolme keskeistä tehtävää, jotka kansainvälinen implementointitutkimus on tunnistanut keskeisiksi implementointia vauhdittaviksi tekijöiksi. Esimerkiksi Wandersman kumppaneineen (2008) mainitsee erikseen nimetyt tahot, joissa tulisi vallita selkeä kansallinen konsensus siitä, kuka tehtävistä vastaa ja millä resurssein. Tahojen tulee
1) tiivistää olemassa olevaa tietoa (synthesis and translation systems)
2) tarjota ja valita vaikuttavia menetelmiä käyttöön (delivery systems)
3) tarjota koulutusta ja menetelmätukea (support systems).
Erilaisten erityisehtojen vuorovaikutus
Tutkimuskirjallisuudessa kehotetaan yhä useammin kiinnittämään huomiota siihen, miten implementoinnin erilaiset erityisehdot vaikuttavat toisiinsa. Samoin huomiota vaatii ympäristön vaikutus juurruttamisen onnistumiseen.
Fixsen ja kumppanit (Fixsen ym., 2009) ovat paikallistaneet ydintekijät, joiden avulla menetelmien tehokas siirtyminen käytäntöihin mahdollistetaan. Kokonaisuus koostuu seitsemästä ydintekijästä alkaen henkilöstön valinnasta sekä koulutuksen ja tuen tarpeiden huomioimisesta seurantaan ja jatkuvaan tukeen.
Onnistuneen implementoinnin erityisehdot voidaan myös jakaa neljään tasoon (Metz & Bartley, 2012):
a. implementoinnin vaiheiden huomioiminen
b. implementoinnin vauhdittajien huomioiminen
c. (sähköiset) palautejärjestelmät
d. implementoinnin tukitiimit.
Johdon tehtävä on huomioida erityisehdot ennen kuin päätös menetelmän käyttöönotosta tehdään. Apuna voi käyttää esimerkiksi muistilistaa. Seuraavaksi siirrymme tarkastelemaan näitä implementoinnin erityisehtoja, jotka vaikuttavat näyttöön perustuvan toiminnan juurtumisen edellytyksiin.
4.1. Implementoinnin vaiheiden huomioiminen
Yksi monista kansainvälisesti kehitetyistä kehyksistä on implementointiprosessin neljään vaiheeseen jakava EPIS (exploration, preparation, implementation, sustainment) (Aarons ym., 2011; Moullin ym., 2019). Suomeksi EPIS-viitekehyksen eri vaiheista käytetään nimityksiä kartoitus-, valmistelu-, käyttöönotto- ja ylläpitovaiheet. EPIS on kehitetty erityisesti lapsi- ja perhepalvelujen implementointiprosessien tueksi.
Vaiheet EPIS-kehyksessä sijoittuvat edellä kuvattuun kontekstiin. Se voidaan jakaa ulkoisiin (outer context) ja sisäisiin (inner context) ympäristöihin, jotka olisi hyvä vaiheiden lisäksi huomioida.
Ulkoinen ympäristö (esim. hallinto, rahoitus ja palveluympäristö, edunvalvonta, työmahdollisuudet ja koulutus, perhekulttuuriset mallit) voi näyttää erilaiselta sen mukaan, missä toiminta tapahtuu tai missä vaiheessa prosessia ollaan. Sama pätee sisäiseen ympäristöön (esim. johtajuus sekä organisaatio- ja yksilöominaisuudet).
>> Seuraavissa luvuissa esitellään prosessin eri tasoja.
Kuvio 4. Implementointiprosessin neljä vaihetta mukaillen Aarons ym. (2011) ja Moullin ym. (2019)
Mukaillen:
Aarons, G. A., Hurlburt, M., & Horwitz, S. M. (2011). Advancing a conceptual model of evidence-based practice implementation in public service sectors.
Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research, 38(1), 4-23. doi:10.1007/s10488-010-0327-7
Moullin, J.C., Dickson, K.S., Stadnick, N.A. et al. Systematic review of the Exploration, Preparation, Implementation, Sustainment (EPIS) framework.
Implementation Sci 14, 1 (2019). https://doi.org/10.1186/s13012-018-0842-6.
4.2. Implementoinnin vauhdittajat
Implementoinnin mahdollisuudet organisaation sisällä liittyvät usein implementoinnin vauhdittajiin (implementation drivers). Synonyymina vauhdittajalle voidaan myös käyttää termiä implementoinnin edistäjät. Implementoinnin vauhdittajaa voidaan verrata moottoriin (Fixsen ym., 2005), joka muodostuu eri osista. Kaikkia osia tarvitaan, jotta moottori käy.
Keskeistä on, että menetelmää implementoiva yhteisö tai organisaatio valmistautuu siihen, että eri tasoilla olevat organisatoriset osat toimivat yhteen. Näin varmistetaan halutun lopputuloksen saavuttaminen. Lapsi- ja perhepalveluiden muutostyössä alueella tai kunnassa, jossa näyttöön perustuvaa toimintaa tehdään, implementoinnin vauhdittajat voivat liittyä esimerkiksi osaamiseen, organisaatioon ja johtajuuteen.
Keskeinen vauhdittava tekijä liittyy välittäjiin ja heidän tehtäviinsä. Välittävät elementit (bridging factors) ovat edellä mainittujen implementointivaiheiden sekä sisäisen ja ulkoisen ympäristön verkostot. Niiden merkitystä menetelmien juurruttamisen kannalta ei voi kyllin korostaa.
Menetelmän juurtumisen kannalta keskeisessä välittäjäroolissa olevia toimijoita (intermediary-/purveyer organizations, IPO’s) voivat olla esimerkiksi
- erikoissairaanhoidon keskittämisasetuksen (582/2017) mukaiset menetelmien kotipesät tai osaamiskeskukset. Kotipesien tärkeimpiä tehtäviä on ylläpitää ja taata prosessit ja tukirakenteet, joilla alueet ja organisaatiot kykenevät konkreettisesti, suunnitelmallisesti ja strukturoidusti ottamaan käyttöön ja juurruttamaan menetelmiä, tarjota alueille menetelmän implementointiin liittyvää seurantatietoa sekä tarjota alueille tarvittavaa koulutusta ja tukea.
- erilaiset tutkimus- ja kehittämisyhteistyöverkostot, kuten Itlan Kasvun tuki -koulutukset, jotka tarjoavat implementointikoulutusta nykyisille ja tuleville sote-ammattilaisille. Keskeinen välittävä tehtävä on myös kansallisten reformien toimeenpano, esimerkkinä Kansallinen mielenterveysstrategia, jonka puitteissa jalkautetut psykososiaaliset menetelmät lasten ja nuorten tueksi tarjoavat kehittämis- ja tutkimuskentälle tehtäviä.
- kansallisesti hyväksytyt prosessit, jotka takaavat näyttöön perustuvien psykososiaalisten menetelmien käyttöönoton ja vakiinnuttamisen. Nämä prosessit ovat keskeisiä, jotta käyttöön päätyisivät ne menetelmät, joista on eniten näyttöä.
Välittävien tahojen yhteisenä tehtävänä on edistää implementoinnin suunnitelmallisuutta (Franks & Bory, 2015; Proctor ym., 2019).
Kuvio 5. Implementoinnin vauhdittajat
4.3. Osaaminen
Menetelmää toteuttavan henkilöstön osaaminen ja osaamisen kehittäminen ovat avainasemassa implementoinnin onnistumisen ja menetelmäuskollisuuden kannalta (Shklarski, 2020). Organisaation sisällä voidaan rakentaa osaamista ja oppimista tukevaa kulttuuria, jossa menetelmäosaajat kouluttavat menetelmän käyttöön ja jossa johdon lisäksi koulutuksen saaneet voivat tukea muita menetelmää implementoivia. Tällaisilla käytänteillä voidaan myös ehkäistä ja korjata sellaisten tilanteiden eskaloitumista, joissa yksi tai useampi työntekijä vastustaa menetelmää (Sanclimenti ym., 2017).
Henkilöstön osaamiseen vaikuttavat muodollisen osaamisen lisäksi myös muun muassa kokemus asiakastyöstä sekä varsinainen koulutus menetelmän käyttöön. Näihin tulisikin kiinnittää huomiota rekrytointivaiheessa tai uuden ohjelman koulutusvaiheessa. Myös selkeä ohjeistus ja suunnitelma siitä, miten edetä implementoinnin esteitä kohdatessa, auttavat ohjelman juurtumista.
Monipuolisen seurannan rakentaminen tukee osaamista. Seuranta voidaan kohdistaa siten, että sen avulla on mahdollista arvioida menetelmän säilymistä eheänä ja tarkoitetun kaltaisena juurruttamisprosessin aikana. Tähän liittyy se, että menetelmää käytetään tavalla, joka vastaa menetelmäkoulutuksessa opittuja käytäntöjä. Tähän ammattilainen voi saada tukea myös menetelmäkohtaisesta manuaalista tai menetelmään liittyvistä verkostoista.
Jos menetelmällä on kansallinen kotipesä, seurannan toteutuksesta ja kohdentamisesta on hyvä keskustella etukäteen kansallisen tahon kanssa.
4.4. Organisaatio
Kun uusi menetelmä otetaan osaksi organisaation toimintaa, implementoinnin vauhdittamista tukee esteiden ja vauhdittavien tekijöiden tunnistaminen ja kirjaaminen. Tekijöiden kirjaaminen on tärkeää, sillä se tukee implementointisuunnitelman laadintaa. Esimerkiksi uudella hyvinvointialueella implementointisuunnitelma voi tukea kuntia, jotka tulevaisuudessa ovat ottamassa menetelmän käyttöön oppilashuollossaan.
Hyvä esimerkki tästä on IPC-menetelmälle luotu implementointiopas Pirkanmaan hyvinvointialueella.
Uusi menetelmä voi vaatia työaikojen ja resurssien järjestämistä uudelleen. Menetelmä ei juurru, ellei työntekijöille varata tarpeeksi aikaa ja resursseja uuden menetelmän sisällyttämiseksi rutiineihin.
Mikäli vanhat tavat ja rutiinit eivät tue muutostyötä, niistä saattaa tulla tehokkaan implementoinnin este. Tällöin organisaatiossa tulee kiinnittää huomiota siihen, että tavasta on mahdollista oppia pois ja löytää uusi, juurruttamista tukeva toimintatapa. Tämä voi vaatia uutta ohjeistusta ja uusien rutiinien kertaamista.
Helen Riper: Implementointitutkimus ja poisoppiminen organisaatiossa (PDF s. 19)
4.5. Johtajuus
Johtaja vaikuttaa organisaation kulttuuriin ja ilmapiiriin. Johtajuuteen liittyvät vauhdittajat voidaan jakaa teknisiin ja muuntautumiskykyisiin eli adaptiivisiin ominaisuuksiin (Gomez ym., 2014). Parhaimmillaan implementointia tukeva johto on joustava ja ketterä huomatessaan puutteita tai esteitä implementoinnille.
Johdon adaptiiviset ominaisuudet liittyvät kykyyn toimia monimutkaisissa ja haastavissa tilanteissa. Tällaiset tilanteet voivat liittyä esimerkiksi muutosvastarintaan tai asenteisiin, jotka estävät implementoinnin toteutuksen. Johdon työtä auttaa, jos muutostyön alkuvaiheessa muodostetaan rutiinit ja toimintatavat, joiden puitteissa kaikki tietävät, miten ongelmatilanteissa toimitaan.
Johtajuusteorioissa on eroteltu niin kutsutut transformationaalinen johtajuus ja transaktionaalinen johtajuus (Avolio ym., 1999; Burns, 1979). Ensin mainittua edustaa innostava, älyllisesti stimuloiva, motivoiva ja ihmiskeskeinen johtaja, jonka esimerkki kannustaa ja joka toimii esikuvana alaisilleen. Transaktionaaliseen johtajuuteen puolestaan liittyy palkkioiden ja sanktioiden käyttö, tehtäväkeskeisyys ja johtajan valta-asema. On viitteitä siitä, että transformationaalista johtajuutta on mahdollista oppia (Parry & Sinha, 2005).
Transformationaalisen johtajuuden eduista sosiaali- ja terveysalan työssä on kirjoitettu verrattain paljon (Green ym., 2014). Lapsi- ja perhepalveluissa tehdyt tutkimukset viittaavat transformationaalisen johtajuuden tuovan parempia tuloksia silloin, kun organisaatioon halutaan juurruttaa näyttöön perustuvaa toimintaa asiakastyössä käytettäväksi (Aarons, 2006; Aarons & Sommerfeld, 2012).
Juurrutettaessa näyttöön perustuvaa toimintaa vauhdittavia tekijöitä ovat
- innostava ja motivoiva johtajuus
- esimerkkinä toimiminen
- riittävä ymmärrys käyttöön otetusta menetelmästä, sen teoriataustasta ja käytänteistä.
Ilman edellä mainittuja on esihenkilöiden mahdotonta järjestää ja tukea työaika-, työtehtävä- ja koulutusjärjestelyjä, joita näyttöön perustuvan toiminnan juurruttaminen väistämättä aiheuttaa (Ehrling, 2014).
Johtaja voi tukea onnistunutta implementointia myös luomalla mahdollisuuksia ammattilaisten osallistumiselle implementointiprosessiin. Tämä tapahtuu rakentamalla luottamusta ja tukemalla työntekijöitä tarvittaessa (Rijbroek ym., 2017).
Maailmalla suosiota niittäneen Lean-mallin implementointia tutkineet ovat todenneet johtajien sitoutuneisuuden (Dickson ym., 2009) olevan tärkeää. Sen lisäksi tarvitaan kärsivällisyyttä ja periksiantamattomuutta (Joosten ym., 2009). Myös myöhemmin, kun on tutkittu esimerkiksi ketterää implementointia sairaalakontekstissa johdon näkökulmasta, on saatu viitettä siitä, että implementointia tukevia piirteitä johtajassa ovat vaatimattomuus ja kunnioitus työntekijöitä kohtaan sekä vastuullisuus, läpinäkyvyys, asiantuntijuus ja tieteellinen ajattelu (Patri ym., 2021).
Suhteessa organisaation valmiustilaan näyttäisi kaikkein tärkein johtajuuteen liittyvä vauhdittava tekijä kuitenkin olevan se, että implementointi tapahtuu nöyrällä asenteella. Nöyryydellä tarkoitetaan tässä johdon osoittamaa kunnioitusta ja inhimillisyyttä työntekijöihin nähden (Patri ym., 2021). Uuden näyttöön perustuvan menetelmän sisällyttäminen työhön voi vaatia työntekijältä runsaasti ponnisteluja. Hyvin toimiva johto voi eri tavoin osoittaa ymmärtävänsä tämän. Esimerkiksi menetelmäkoulutuksessa tällaista asennetta voidaan yrittää edistää esihenkilöiden ja koulutettavien yhteisellä osuudella.
Implementoinnin erityisehdoista ja etenkin siitä, miten eri erityisehdot vaikuttavat toisiinsa, on toistaiseksi vain vähän tutkimusta (Albers ym., 2017). Näyttöön perustuvien menetelmien juurtumista käsittelevissä tutkimuksissa esiin nostetut tekijät liittyvät useimmiten implementoinnin vaikutukseen yksilötasolla – esimerkiksi siihen, miten ammattilaisten työmotivaatiota tai menetelmäuskollisuutta pidetään yllä.
Tämän lisäksi on tärkeää kiinnittää enemmän huomiota myös edellä mainittuihin järjestelmään ja organisaatioon liittyviin seikkoihin, joilla saattaa olla ratkaiseva merkitys menetelmän käyttöönotossa ja ylläpidossa.
4.6. (Sähköiset) palautejärjestelmät
Sähköisillä palautejärjestelmillä tarkoitetaan rakenteita, joissa käytetään digitaalisia keinoja menetelmän juurtumisen seurantaan. Tieto käytännön toimenpiteistä ja sovitun muutostyön toteutumisesta paitsi kiertää organisaation sisällä myös toimii linkkinä alueellisen ja kansallisen tason välillä. Kyseessä voi olla järjestelmä, jossa poliittisella, hallinnollisella ja käytännön tasolla vaihdetaan tietoa siitä, onko toimenpiteen avulla saavutettu toivottu lopputulos.
Allison Metz ja Leah Bartley (2012) ehdottavat, että tällaiset tehokkaat palautejärjestelmät (policy–practice feedback loops) on sisällytettävä rakenteisiin aina ylemmältä tasolta saakka. Näin vältetään paikallisten tai alueellisten järjestelmien törmääminen kansalliseen strategiaan tilanteessa, jossa tavoitteet ja keinot seurata tavoitteiden toteutumista eivät ole yhteisesti jaettuja.
Palautejärjestelmiä tulisi rakentaa osana implementointiprosessia iteratiivisesti ja mahdollisimman ketterästi. Luomalla kevyt prototyyppi palautejärjestelmän osa-alueesta, testaamalla sitä käytännössä ja muokkaamalla sitä kokeilun pohjalta haluttuun suuntaan voidaan tehokkaasti kehittää implementointia tukevia palautejärjestelmiä. (Gallo ym., 2021.)
Kati Granlund: Sähköinen seurantajärjestelmä (PDF s.22)
Näin voidaan saada nopeasti ja tehokkaasti tietoa implementoinnin eri vaiheista ja samalla parantaa palautteen laatua implementointiprosessin edetessä. Osana tätä voidaan myös rakentaa organisaation sisällä ymmärrystä ja osaamista siitä, miten dataa voidaan hyödyntää oppimisen ja kehittämisen työkaluna (Sanclimenti ym., 2017).
Sähköiset palautejärjestelmät ovat osa kotipesien toimintaa helpottavia rakenteita, joilla kotipesä ja alue, kunta tai organisaatio voivat seurata menetelmän juurtumista. Suomessa esimerkki tällaisesta palautejärjestelmästä on kehitetty ensin LAPE-muutosohjelmakauden aikana Itlan ja Mieli ry:n yhteistyönä. Saatujen kokemusten pohjalta Ihmeelliset vuodet -ohjelmille on luotu oma sähköinen seurantajärjestelmä osana Itlan ja Turun yliopiston lastenpsykiatrian tutkimuskeskuksen puitteissa rakennettua kotipesätoimintaa (ks. kuvio 7).
Kuvio 7. Valtakunnallinen psykososiaalisten menetelmien implementoinnin tuki ja kotipesätoiminta
4.7. Implementoinnin tukitiimit
Implementoinnin tukitiimit ovat keskeisessä roolissa, kun pyritään aikaansaamaan kansallista muutosta hyvinvointialueilla ja kuntatasolla. Implementoinnin tukitiimi mahdollistaa tiedon siirtymisen sekä tukee muutosta ja valmiutta ottaa menetelmiä käyttöön kaikilla järjestelmän tasoilla.
Tiimissä toimivilla pitää olla kansallinen tuki ja riittävät resurssit implementoinnin ohjaamiseen ja tukemiseen sekä ongelmanratkaisuun. Lisäksi heillä tulee olla osaamista ja ymmärrystä muutostyön tavoitteista, implementoinnista sekä palaute- ja seurantajärjestelmistä (Metz & Bartley, 2012). Tiimien tuella voidaan ratkaista implementoinnissa eteen tulevia ongelmatilanteita ja koordinoida implementointitoimintaa (Akin ym., 2017).
Norjassa on luotu pysyvä implementointitiimirakenne käytöksellään reagoiville lapsille suunnatun varhaisen tuen TIBIR-menetelmälle (Gomez ym., 2014). Menetelmän kansallisen juurruttamisen tukena toimii kansallinen implementointikeskus Nasjonalt utviklingssenter for barn og unge (NUBU), viisi alueellista tiimiä sekä kunnalliset yhdyshenkilöt, jotka kaikki toimivat yhdessä ja seuraavat menetelmän juurtumista.
NUBU-keskus toimii menetelmien juurruttamisessa välittävässä roolissa, jossa sillä on menetelmän kotipesään liittyviä tehtäviä. Samalla NUBU-keskus toimii kansallisesti menetelmä- ja implementointitukena lapsi- ja perhepalveluiden kentällä, jossa se tukee juurtumista sosiaali- ja terveyspalveluiden lisäksi myös sivistyspuolen palveluissa. NUBU:n koordinoimia muita menetelmiä on esimerkiksi PALS, jonka teoreettinen viitekehys vastaa Suomessa käytössä olevaa PRO-Koulu-mallia.
NUBU:n toiminta kohdistuu ensi kädessä käytöspulmien ennaltaehkäisyyn ja varhaiseen hoitoon, johon keskuksen aikaisempi nimi (Atferdssenteret) myös viittaa. Kuten Suomessa, myös Norjassa käytösongelmat on tunnistettu keskeiseksi lasten huono-osaisuutta ennakoivaksi tekijäksi. Käytöspulmien ennalta ehkäisemiseen ja hoitoon voidaan vaikuttaa tehokkaasti muuttamalla kasvuympäristöjen kasvatuskäytänteitä.
Suomessa ei ole Norjan esimerkin kaltaisia menetelmä kohtaisia kansallisia muutosagentteja kunnissa tai alueilla. Muutosohjelmien ja reformien yhteydessä on Suomessa nimetty esimerkiksi aluekoordinaattoreita, jotka osaltaan toimivat psykososiaalisten menetelmien implementoinnissa sillanrakentajina.
”Kuvaan usein tätä työtä niin, että olen keskellä isoa risteystä, jossa on tulijoita ja menijöitä moneen suuntaan. Yritän ymmärtää, mitkä risteykseen tulevat toimijat kuuluvat samalle suunnalle, mitkä asiat liittyvät toisiinsa ja keiden pitäisi tavata toisensa, jotta sote-uudistus etenisi.”
Miia Ståhle, Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus ohjelma, aluekoordinaattori (Etelä-Suomen yhteistyöalue), THL.
Psykososiaalisten menetelmien käyttöönoton tuki ja seuranta on kuitenkin vain pieni osa esimerkiksi Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelman aluekoordinaattoreiden työtä eikä vastaa faktaruudun esimerkissä mainittuja muutosagentteja. Suomessa tarvitaan jatkossa pysyvä, porrastettu rakenne, jotta implementointi ja seuranta olisi mahdollista toteuttaa samassa mittakaavassa kuin esimerkiksi Norjassa TIBIR-mallissa.
Tällaisessa mallissa tarvitaan kansallista osaamista ylläpitävä taho ja kotipesät. Sosiaali- ja terveysministeriön raporteissa Itlalle on jo pariin otteeseen ehdotettu roolia tiedon ja innovaatioiden, osaamisen sekä palvelujen kehittämisessä (esim. Halila ym., 2021).
Valtakunnallisen tiedontuotannon tueksi tarvitaan lisäksi pysyvät kotipesät menetelmille esim. osaksi osaamikeskuksia ohjaamaan toimintaa hyvinvointialueilla, jotta kentällä toimivat tukitiimit voivat saada tutkimustietoon nojaavaa tukea työlleen.
4.8. Menetelmän vaikuttavuus vs. vaikuttava implementointikehys
Käsitteitä, vaiheita ja toimintatapoja tässä luvussa avaamalla olemme pyrkineet osoittamaan, etteivät näyttöön perustuvat menetelmät vielä yksin takaa toivottua lopputulosta. Kontekstilla ja koko toiminnan sisällöllä on olennainen merkitys halutun lopputuloksen saavuttamisessa.
Implementointikehyksellä tarkoitetaan yleensä kokonaisuutta, jossa menetelmän implementoinnin eri tekijät vaikuttavat juurtumiseen. Implementointikehyksiä, teorioita ja malleja on tutkinut muiden muassa Per Nilsen (2015). Nilsen on jakanut implementointiteoriat teorioihin, jotka 1) ohjaavat käyttäjäänsä kääntämään tutkimustiedon käytännöksi, 2) selittävät, mitkä tekijät vaikuttavat implementoinnin onnistumiseen, tai 3) arvioivat implementoinnin onnistumista. Lapsi- ja perhepalveluiden kentässä, sen kehittämisessä ja siihen kohdistuvassa tutkimuksessa tai päätöksenteossa on hyvä olla ymmärrys eri kehysten tuomista mahdollisuuksista.
Ideaalitilanteessa vaikuttava menetelmä saa tuekseen vaikuttavan implementointikehyksen, jolloin todennäköisyys saavuttaa haluttu lopputulos kasvaa. Vastaavasti mahdollisuutta saavuttaa haluttu lopputulos voidaan pitää heikompana, mikäli menetelmä ei ole näyttöön perustuva eikä implementointikehyksen vaikuttavuudesta ole näyttöä (Fixsen ym., 2005) (kuvio 6).
Kuvio 6. Menetelmän vaikuttavuus suhteessa implementoinnin vaikuttavuuteen
Mitä implementointikehyksistä tiedetään?
Etenkin Yhdysvalloissa on vuosien varrella kehitetty implementointikehyksiä, kuten aiemmin esitelty EPIS, jotka saattavat soveltua näyttöön perustuvan toiminnan implementointiin yleisemminkin (Aarons ym., 2011; Moullin ym., 2019). Eräässä kartoittavassa katsauksessa (scoping review) paikallistettiin seitsemän lapsi- ja perhepalveluissa käytettyä implementointikehystä (Albers ym., 2017). Neljästä kehyksestä oli dokumentoitua tutkimusta manualisoitujen näyttöön perustuvien menetelmien juurruttamisessa.
Artikkelin kirjoittajat toteavat, kuten Nilsen (2015) omassa tutkimuksessaan, että lähestymistapojen välillä on paljon samankaltaisuuksia. Ongelmaksi kirjoittajat nimeävät, että toistaiseksi on olemassa suhteellisen vähän implementointikehyksiä, joiden vaikuttavuudesta olisi empiiristä näyttöä. Nilsen (2015) nostaa erityisesti esiin tarpeen lisätä implementoinnin vaikutusmekanismeihin keskittyvää tutkimusta. Tämä edellyttäisi tarkempaa analyysia determinanteista, jotka yhdessä vaikuttavat implementoinnin onnistumiseen.
Moullinin ja kumppaneiden (2019) systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa EPIS-viitekehyksen käytöstä todettiin esimerkiksi, että sitä on hyödynnetty laajasti eri maantieteellisissä sijainneissa ja menetelmien implementoinnin tukena. Tutkimuksen näkökulmasta kehyksen ydintekijöiden analysointi oli kuitenkin keskimääräisellä tasolla. Viitekehyksen käytön seuraaminen vaatii sen osien tarkempaa operationalisointia käytön seuraamisen tueksi koko tutkimuksen ajan.
Suomalaisella lapsi- ja perhepalveluiden kentällä Nanne Isokuortti ja Elina Aaltio (2021) ovat Meyersin ja kumppaneiden (2012) laadukkaan implementointikehyksen pohjalta analysoineet systeemisen lastensuojelun kiinnittymistä sosiaalityön käytäntöihin Suomessa. Tämä tutkimus on hyvä esimerkki siitä, millaisten vaikutusketjujen ja mekanismien kautta menetelmä tuottaa toivottuja vaikutuksia. Se kertoo samalla, mitkä mahdolliset tekijät vaikuttavat siihen, että näin ei tapahdu.
Tutkimus antaa lisäksi eväitä siihen, millaisia panostuksia tai millaista toimintaympäristöä menetelmä vaatii. Tutkijat ottavat sekä tässä että aikaisemmassa tutkimuksessaan (Isokuortti & Aaltio, 2020; 2021) kantaa näyttöön perustuvien menetelmien strukturoituihin käytäntöihin sekä niiden fideliteetin seurantaan tilanteissa, joissa itse menetelmistä ja niiden käytöstä on vain niukasti tietoa.
”Monesti menetelmästä saattaa puuttua kokonaan tarkka kuvaus siitä, mistä siinä on kyse ja miten sen on tarkoitus saada aikaan muutosta. Mikäli tutkittua tietoa menetelmän tärkeimmistä elementeistä ja piirteistä ei ole, on niistä muotoiltava hypoteeseja perustuen joko käytännön kokemuksiin tai muissa vastaavissa yhteyksissä muodostettuun tutkimusnäyttöön. Tämän jälkeen näitä hypoteeseja voidaan testata, mikäli mallin käyttöönotossa ollaan uskollisia näille hypoteeseille.”
Nanne Isokuortti ja Elina Aaltio artikkelissa Implementointitutkimuksesta tukea sosiaalityön tutkimuksen ja käytännön kehittämiseen (Isokuortti & Aaltio, 2021).
On ilahduttavaa, että myös Suomessa kiinnostus implementointitutkimuksen prosesseihin, mekanismeihin ja niiden yhteisvaikutukseen lisääntyy. Myös kaikkien kentällä toimivien sekä erityisesti lapsi- ja perhepalveluiden johtamiseen, kehittämiseen ja tutkimukseen osallistuneiden on hyvä tiedostaa, mihin implementointitutkimus vastaa. Samalla ymmärrys interventiotutkimuksen mahdollisuuksista ja rajoitteista on hyvä pitää mielessä.
Erityisesti lapsi- ja perhepalveluiden johtamiseen, kehittämiseen ja tutkimukseen osallistuneiden on hyvä tiedostaa, mihin implementointitutkimus vastaa.
Duodecim-yhdistys on kehittänyt Käypä hoito -suositusten implementointiprosessin tueksi viitekehyksen, josta on hyötyä myös muiden sektoreiden implementointikysymysten selvittämisessä (Sipilä ym., 2016). Viitekehyksessä on kuvattu seitsemän arviointikohdetta ja esimerkkejä tutkimusasetelmista ja -menetelmistä sekä työkaluista, joilla voidaan vastata eri implementoinnin kysymyksiin. Viitekehystä käyttämällä voidaan esimerkiksi kartoittaa, missä mahdolliset tutkimusaukot ovat rajatulla aihealueella (Kouvonen ym., 2021).
Lisäksi Hoitotyön tutkimussäätiö (Hotus) on kehittänyt yhtenäisten käytäntöjen kehittämisen mallin (FinYHKÄ™), jonka tarkoituksena on tukea näyttöön perustuvien yhtenäisten käytäntöjen kehittämistä ja käyttöönottoa (Hoitotyön tutkimussäätiö [Hotus]). FinYHKÄ-mallista voi lukea lisää täältä: https://www.hotus.fi/yhtenaisten-kaytantojen-kehittamisen-malli-yhka/
>> Seuraavissa luvuissa siirrytään tarkastelemaan, miten implementointia voidaan käytännöissä kehittää.