Artikkeli on vertaisarvioitu.
- Lasten kaltoinkohtelun riskitekijöitä ja niistä muodostuvia riskioloja on tutkittu runsaasti.
- Kaltoinkohtelun ehkäisy on ollut hidasta, koska tieto riskioloista ei ole riittävän hyvin siirtynyt käytännön toiminnaksi.
- Perheessä tapahtuvan lapsen kaltoinkohtelun riskioloja kuvaavassa hoitosuosituksessa on järjestelmällisesti koottu ja analysoitu monialainen tutkimustieto aiheesta.
- Riskitekijät voivat liittyä vanhempaan, perheen tilanteeseen tai lapseen.
- Hoitosuositus auttaa lasten ja perheiden kanssa työskenteleviä ammattilaisia sensitiivisessä riskitekijöiden ja riskiolojen arvioinnissa ja perheiden kohtaamisessa.
- Hoitosuositus on tarpeen ottaa hyvinvointialueilla systemaattisesti käyttöön.
Perheessä tapahtuva lapsen kaltoinkohtelu tarkoittaa lapseen kohdistuvaa, tahallista fyysistä tai emotionaalista väkivaltaa. Kaltoinkohtelu voi olla myös tahatonta, esimerkiksi vanhemman voimattomuudesta, uupumuksesta tai kykyjen puutteesta johtuvaa lapsen laiminlyöntiä tai emotionaalista tai fyysistä väkivaltaa. Lapsen kaltoinkohtelu tarkoittaa myös perheväkivallan ilmapiirissä elämistä tai kuritusväkivaltaa (Rantanen ym., 2022a).
Riskitekijällä tarkoitetaan tässä yhteydessä tekijää, joka lisää lapsen kaltoinkohtelun riskiä perheessä. Perheessä ilmenevät suojaavat tekijät puolestaan vähentävät kaltoinkohtelun riskiä (Merikukka, 2020; UNICEF, 2017). Belskyn (1993) mukaan riskitekijät eivät yksiselitteisesti aiheuta vanhemman kaltoinkohtelevaa käyttäytymistä. Jos riskitekijöitä on useita yhtä aikaa ja vanhemman elämässä on enemmän stressitekijöitä kuin tukea, kaltoinkohtelun riskit kasvavat suuremmiksi kuin suojaavien tekijöiden vaikutus (Belsky, 1993).
”Lapsen kaltoinkohtelun mahdollisuus kasvaa kasautuneiden, mahdollisesti ylisukupolvisten riskitekijöiden vuoksi.”
Riskiolot kuvaavat perheen tilannetta tai olosuhteita, joissa lapsen kaltoinkohtelun mahdollisuus kasvaa kasautuneiden, mahdollisesti ylisukupolvisten riskitekijöiden vuoksi. Kaltoinkohtelun ehkäisy edellyttää, että perheen riskioloja tunnetaan ja tunnistetaan ja perhettä tuetaan tarpeenmukaisesti ennen kuin kaltoinkohtelua tapahtuu.
Lasten tuleminen kaltoinkohdelluksi on globaali kansanterveysongelma. Maailmanlaajuisesti lähes 300 miljoonaa 2–4-vuotiasta lasta kokee joko fyysistä tai henkistä väkivaltaa kotonaan (World Health Organization [WHO], 2020). Euroopan alueella luku on noin 80 miljoonaa (Hillis ym., 2016). Viime vuosien COVID-19-pandemia on lisännyt monien lasten ja nuorten kokemaa väkivaltaa (Appleton & Sidebotham, 2020), vaikka muutoin lasten kokeman kaltoinkohtelun arvellaan vähentyneen. Suomessa vuonna 2020 vanhempien alaikäisiin lapsiinsa kohdistamia epäiltyjä väkivallan tekoja oli 2 200 (Tilastokeskus, 2021). Kaikki perheissä tapahtuva kaltoinkohtelu ei tule viranomaisten tietoon, joten luku ei vastaa todellisuutta.
Kaltoinkohtelulla on elinikäiset ja tuhoisat seuraukset lapsen fyysiselle, henkiselle ja sosiaaliselle terveydelle (WHO, 2016; Hughes ym., 2017). Kaltoinkohtelu ja väkivalta ovat suurimpia syitä lasten ja nuorten terveyden ja terveen kehittymisen eriarvoistumiseen sekä sosiaaliseen epäoikeudenmukaisuuteen (WHO, 2021).
”Viime vuosien COVID-19-pandemia on lisännyt monien lasten ja nuorten kokemaa väkivaltaa.”
Lasten kaltoinkohtelun epidemiologian, etiologian, riski- ja suojaavien tekijöiden sekä tunnistamisen välineiden tutkimusta on tehty runsaasti (Runyan ym., 2002). Sen sijaan kaltoinkohtelun ehkäisyyn liittyvää tutkimusta on tehty vähemmän (WHO, 2016; Krug ym., 2002). Tutkimustietoa tulisi saattaa nykyistä laajemmin perheiden ja yhteiskunnallisten päättäjien tietoon. Laajasti kaltoinkohtelun riskejä ja suojaavia tekijöitä tunnistavien strategioiden ja ohjelmien keinoin voitaisiin lisätä yleistä tietoisuutta ja tukea vanhempia ennaltaehkäisevästi (Scott ym., 2016).
WHO (WHO, 2016; Sethi ym., 2018), Unicef (2017) ja muut kansainväliset organisaatiot ja järjestöt (mm. End Violence Against Children, 2022) ovat tehneet työtä lasten kaltoinkohtelun ja lapsiin kohdistuvan väkivallan ehkäisemiseksi ja vähentämiseksi luomalla globaaleja suuntaviivoja, joita voidaan soveltaa eri kulttuureihin. Niiden avulla voidaan kehittää kansallista lainsäädäntöä ja toimintaohjelmia (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos [THL], 2022; Korpilahti, 2021), jotka edistävät lapsiperhepalveluiden kehittämistyötä, vanhempien tuen saantia sekä ammatillista koulutusta.
Appletonin ym. (2022) katsauksessa on koottu Euroopan maiden ohjeistuksia ja hyviä käytäntöjä lasten kaltoinkohtelun vähentämiseksi ja ehkäisemiseksi. Katsauksen laatijat löysivät runsaasti sekä ammattilaisille että perheille suunnattuja universaaleja ja riskiperheisiin kohdennettuja materiaaleja, joissa kiinnitetään huomiota hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen, kaltoinkohtelun ehkäisyyn sekä tapahtuneen kaltoinkohtelun tunnistamiseen.
Ennaltaehkäisevässä työssä perheessä ilmenevät huolet otetaan puheeksi, perheen tuen tarpeisiin vastataan ratkaisukeskeisesti ja riskiolojen väistymistä ja lieventymistä arvioidaan aktiivisesti yhteistyössä vanhempien tai huoltajien kanssa (Rantanen ym., 2022; Eriksson & Arnkil, 2012). Riskioloja voidaan arvioida erilaisilla menetelmillä kuten mittarilla (Milner & Courch, 2017) tai tarkistuslistan avulla (Rantanen ym., 2022). Neuvoloissa käytetään pääosin validoituja ja tutkittuun tietoon perustuvia kyselylomakkeita. Ne ovat merkittäviä apuvälineitä perhetilanteen sekä tuen ja avun tarpeen arvioinnissa. Saadun tiedon hyödyntäminen ei kuitenkaan ole kovin systemaattista (Flinck ym., 2019).
Hotus-hoitosuositukset ovat asiantuntijoiden laatimia ja perustuvat tutkimusnäyttöön. Suositusten avulla pyritään parantamaan hoidon laatua ja yhtenäistämään näyttöön perustuvia käytäntöjä. Niiden avulla mahdollistetaan inhimillinen, oikein ajoitettu, asianmukainen ja vaikuttava hoito. Kansallisella tasolla suositukset edesauttavat terveyteen ja hyvinvointiin liittyvien toimintaohjelmien kehittämisessä. Paikallisella tasolla ne ohjaavat käytännön toimintaa. Suositusten käyttöönotto edellyttää konkreettisia toimintaohjeita ja vastuunjakoa (Hoitotyön tutkimussäätiö, Hotus).
Perheessä tapahtuvan lapsen kaltoinkohtelun riskin tunnistamisen Hotus-hoitosuositukseen koottiin kriittisesti arvioituihin, järjestelmällisiin katsauksiin perustuva näyttö eri tieteenaloilta lasten kaltoinkohtelun riskioloista ja niiden tunnistamisen keinoista. Hoitosuosituksen tavoitteena on yhtenäistää ja parantaa kaltoinkohtelun ja sen riskiolojen tunnistamista sekä lisätä perheiden ja eri alojen ammattilaisten tietoa niin riskiolosuhteista kuin suojaavista tekijöistä.
Miten hoitosuositus laadittiin?
Hotus-hoitosuositus koottiin järjestelmällisten katsausten (n = 19), yhdistettyjen järjestelmällisten katsausten ja meta-analyysien (n = 14), meta-analyysien (n = 2), integratiivisen katsauksen (n = 1) ja kartoittavan katsauksen (n = 1) pohjalta Tampereen yliopiston tutkijoiden ja Hoitotieteen tutkimussäätiön asiantuntijoiden yhteistyönä.
Hoitotyön tutkimussäätiö on australialaisen Joanna Briggs Instituutin (JBI) yhteistyökeskus Suomessa. Suosituksen laadinnassa noudatettiin JBI-protokollaa (Joanna Briggs Institute). Monitieteinen tiedonhaku tehtiin 11 tietokannasta. Suositukseen valittujen katsausten laatu oli tasokas (n = 21), hyvä (n = 15) tai vähintään kelvollinen (n = 1). Suosituksen pitkä raportti, joka sisältää yksityiskohtaisen kuvauksen tiedonhausta, aineiston valinnasta, arvioinnista ja analyysista sekä näytönastekatsausten sisällöistä on julkaistu toisaalla (Rantanen ym., 2022b).
Riskiolot ja niiden puheeksi ottaminen
Hoitosuosituksessa kuvataan tutkimusnäyttöön perustuen vanhempaan, perheen tilanteeseen ja lapseen liittyvät, tunnistetut riskitekijät sekä kaltoinkohtelulta suojaavat tekijät (Rantanen ym., 2022). Hoitosuositus koostuu suosituslauseista, joita hyödyntämällä lasten ja perheiden kanssa työskentelevät ammattilaiset tunnistavat kattavasti perheessä ilmeneviä riski- ja suojaavia tekijöitä. Suosituslauseet ovat konkreettisia toimintaohjeita. Niissä esimerkiksi ohjataan kysymään, ottamaan puheeksi, selvittämään tai havainnoimaan. Seuraavassa kuvataan ja perustellaan hoitosuosituksen keskeisiä sisältöjä.
”Kaltoinkohtelulla on elinikäiset ja tuhoisat seuraukset.”
Vanhempaan liittyvät riskitekijät
Vanhemman lapsuudessaan kokema kaltoinkohtelu ja traumakokemukset suositellaan ottamaan keskustelussa esiin, sillä ne lisäävät vanhemman riskiä kaltoinkohdella (Assink ym., 2018; Madigan ym., 2019; Savage ym., 2019) tai laiminlyödä (Mulder ym., 2018) omaa lastaan. Traumaattisia tapahtumia voivat olla esimerkiksi luonnonkatastrofi, sota tai vakava poliittinen väkivalta (Montgomery ym., 2019). Myös vanhemman lapsuudessa kokema turvaton kiintymyssuhde ilmeisesti lisää lapsen kaltoinkohtelun riskiä (Lo ym., 2019).
Kaltoinkohtelukokemukset voivat lisätä myös parisuhdeväkivallan riskiä (Li ym., 2020) sekä omien lasten käyttäytymisen ongelmien ja mielenterveyden häiriöiden riskiä (Plant ym., 2018; Su ym., 2022). Ammattilaisen tulisi tarvittaessa antaa vanhemmille tietoa ylisukupolviseen kaltoinkohteluun liittyvistä riski- ja suojaavista tekijöistä (Cascio ym., 2020; Chamberlain ym., 2019; Langevin ym., 2021). Kaikki vanhemmat eivät siirrä kokemaansa kaltoinkohtelua seuraavalle sukupolvelle, eivätkä kaikki kaltoinkohtelevat vanhemmat ole sitä itse lapsuudessaan kokeneet.
”Riskissä olevien perheiden auttamisessa tärkeitä ovat vanhemmuuden voimavaroja vahvistavat menetelmät.”
Ylisukupolvisen kaltoinkohtelun katkaisemisessa tärkeitä ovat vanhemmuuden voimavaroja vahvistavat menetelmät sekä vanhemman ja lapsen välistä vuorovaikutusta vahvistavat menetelmät (Madigan ym., 2019), esimerkiksi parent-child interaction therapy (Chaffin ym., 2004) ja multisystemic therapy (Schaeffer ym., 2021; Swenson ym., 2010). Suomessa käytettyjä näyttöön perustuvia menetelmiä ovat Ihmeelliset vuodet (Menting ym., 2013; Pidano & Allen, 2015) ja Voimaperheet (McGrath ym., 2011; Sourander ym., 2018). Positiiviset vanhemmuuden käytännöt suojaavat kaltoinkohtelulta (Chiesa ym., 2018; Savage ym., 2019) (taulukko 1).
Vanhemman ja perheen tuen tarpeen arvioinnissa on keskeistä kiinnittää huomio vanhempien yksilöllisiin taustatekijöihin ja perheen elämäntilanteeseen ja tarjota tukea mahdollisimman varhain. Vanhemman kanssa tulee ottaa puheeksi myös hänen vointinsa, elämäntilanteensa ja huolensa ja rohkaista häntä kertomaan niistä. On todettu, että monet tekijät, kuten vanhemman kokema stressi, vaikeudet sosiaalisissa suhteissa sekä väkivaltaisuus ja rikollisuus ovat perhesurman riskitekijöitä liittyen samalla myös kaltoinkohtelun mahdollisuuteen (Aho ym., 2017).
Vanhemmilta tulee kysyä myös heidän päihteiden käytöstään, alkaen jo raskausaikana (Hyysalo ym., 2021). Vanhemman päihteiden käyttö saattaa heikentää lapsen hyvinvointia (Cafferky ym., 2018; Kuppens ym., 2020) ja lisätä esimerkiksi fyysistä parisuhdeväkivaltaa. Erityislapsen vanhempien tuen tarpeen selvittäminen on hyvin tärkeää, koska vanhemmilla saattaa esiintyä jatkuvasta hoitotaakasta aiheutuvaa uupumusta, stressiä ja sosiaalista eristäytymistä (Frederick ym., 2019). Lapsen kielellisen kehityksen viivästymisellä saattaa myös olla yhteys kaltoinkohteluun (Sylvestre ym., 2016), ja tämä huoli kannattaa ottaa esiin vanhempien kanssa.
Viime aikoina on todettu, että myös lapsen huono suunterveys saattaa olla yhteydessä kaltoinkohteluun (Bhatia ym., 2014; Bradbury-Jones ym., 2021; The Royal College of Paediatrics and Child Health [RCPCH], 2017). Hampaiden hoidon laiminlyönnin tunnusmerkkien, kuten verenvuotojen, plakin, reikiintymisen ja infektioiden havainnointi ja niistä keskustelu vanhemman kanssa on sen vuoksi tärkeää.
Vanhemman mielenterveyteen liittyvät ongelmat, kuten masennus, voimakas ahdistus tai psykoottiset oireet, ovat lapsen kaltoinkohtelun riskitekijöitä (Ayers ym., 2019; Myers ym., 2021). Ne tulee ottaa huomioon, kun perhettä kohdataan palveluissa. Erityisesti äitejä on paljon tutkittu ja todettu, että mielenterveyden ongelmat heikentävät äidin empatiakykyä sekä lisäävät turhautumisen tunnetta ja ajatuksia lapsen vahingoittamisesta (Boorman ym., 2019). Vanhemman mielenterveyden ongelmat lisäävät lapsen laiminlyönnin ja perhesurman riskiä (Aho ym., 2017; Mulder ym., 2018).
”Vanhemman mielenterveyteen liittyvät ongelmat ovat lapsen kaltoinkohtelun riskitekijöitä.”
Kaltoinkohtelun riskejä arvioitaessa on otettava huomioon myös se, että vanhempi, yleensä äiti, saattaa tietoisesti ja tahallisesti aiheuttaa lapselleen sairaudentilan (Munchausen by Proxy -oireyhtymä) (Yates & Bass, 2017). Näiden tapausten tunnistaminen on haasteellista ja vaatii ilmiötä koskevaa tietoa, taitoa ottaa puheeksi ja eri ammattilaisten tiivistä yhteistyötä, keskinäistä viestintää ja tiedonvaihtoa. Tunnistaminen on tärkeää, sillä tahallinen sairauden aiheuttaminen on lapselle hyvin haitallista. Se voi johtaa lapsen tarpeettomiin tutkimuksiin ja jopa kuolemaan, jos tilannetta ei havaita ajoissa.
Taulukko 1. Kaltoinkohtelulta suojaavat ja sille altistavat vanhemmuuden käytännöt
Positiiviset vanhemmuuden käytännöt suojaavat kaltoinkohtelulta, negatiiviset altistavat kaltoinkohtelulle (Chiesa ym., 2018; Savage ym., 2019).
Perheeseen liittyvät riskitekijät
Perheessä ilmenevästä tai aiemmin ilmenneestä väkivallasta tulee kysyä, koska esimerkiksi parisuhdeväkivalta saattaa olla yhteydessä lisääntyneeseen lapsen kaltoinkohtelun riskiin (Chiesa ym., 2018). On todettu, että vanhempien välinen väkivalta on aina myös lapsen emotionaalista kaltoinkohtelua (Egeland, 2009; Keiski, 2018).
”Lapsen huono suunterveys saattaa olla yhteydessä kaltoinkohteluun.”
Vanhemman parisuhdeongelmat ja perheväkivaltahistoria ovat ilmeisesti kostotarkoituksessa tehdyn lapsensurman riskitekijöitä. Lapsensa surmaavat vanhemmat ovat usein eronneita tai elävät riitaisessa, vieraantuneessa tai eroprosessissa olevassa liitossa ja kärsivät parisuhdeongelmista. Lapsensurman motiivina voi olla kosto toiselle vanhemmalle. Surmaaja saattaa kokea syyksi hylkäämisen tai suhteen lopettamisen. Joskus suhteen lopettamiseen liittyy perheväkivaltaa tai surmaaja uhkaa lapsen tai puolison tappamisella ennen surmaa (Myers ym., 2021).
On todettu, että altistuminen aikuisten parisuhdeväkivallalle voi lisätä lapsen käyttäytymisen ongelmia ja ennustaa myöhempiä ongelmia itsesäätelyssä ja sopeutumisessa. Lapsi saattaa myös syyttää itseään parisuhdeväkivallasta ja kokee sen uhkaavaan omaa turvallisuuttaan. Lapsen altistuminen parisuhdeväkivallalle voi johtaa myös käyttäytymisongelmiin (Fong ym., 2019; Vu ym., 2016).
Turvapaikanhakijoilla saattaa olla perheväkivallan riskitekijöitä, kuten esimerkiksi vanhemman kokemat traumat, mielenterveyden ongelmat, stressi, matala koulutustaso, päihdeongelmat, vuorovaikutuksen ongelmat perheessä, kielimuuri, kulttuuriin sopeutumisen ongelmat, väkivallan hyväksyminen omassa kulttuurissa ja eriarvoisuuden tunne. Riskitekijät täytyy ottaa puheeksi ja etsiä yhdessä niihin sopivia tarkoituksenmukaisia tukimuotoja (Timshel ym., 2017).
Lapseen liittyvät riskitekijät
Lapseen liittyvät riskitekijät tulee huomioida ja ottaa puheeksi vanhempien kanssa. Näitä ovat perinataalivaiheen ongelmat, käyttäytymisen ongelmat sekä erilaiset fyysiset ongelmat (Mulder ym., 2018). Viimeaikaisessa keskustelussa kaltoinkohtelulle altistavaksi tekijäksi on tunnistettu myös lapsen runsas itkuisuus. Se aiheuttaa perheessä monenlaisia negatiivisia seurauksia, kuten epätoivoa ja vanhemmuudessa epäonnistumisen tunnetta, sekä eristää vanhemman yksinäisyyteen. Lapsen runsas itkuisuus romuttaa arkea, rasittaa ja rikkoo perhesuhteita sekä haittaa rintaruokintaa. Se voi johtaa vanhemman fyysiseen ja psyykkiseen uupumukseen sekä asettaa vauvan kaltoinkohtelun tai jopa lapsensurman vaaraan (Botha ym., 2019).
Lapsen vammaisuus, kuten CP-vamma, tai autismi, ADHD tai muu erityispiirre ovat myös tekijöitä, jotka saattavat altistaa monenlaiselle kaltoinkohtelulle (Barreto ym., 2020; Clayton ym., 2018; Craig ym., 2020; Frederick ym., 2019). Suurin osa erityislapsen vanhemmista tarjoaa lapselleen turvallisen ja rakastavan kodin (Taylor ym., 2016). Erityislapsi kuitenkin tarvitsee usein huomattavasti tavanomaista enemmän jatkuvaa, yksilöllistä ja välitöntä hoivaa ja ohjausta sekä toistuvia terveydenhuollon käyntejä (Peer & Hillman, 2014). Tämä voi aiheuttaa vanhemmalle huomattavia fyysisiä, taloudellisia ja emotionaalisia vaatimuksia, joita he itse kuvaavat stressaantumisena, uupumisena, loppuun palamisena sekä raskaana, loputtomasti jatkuvana hoitamisena (Doig ym., 2009; Nowak, 2015).
Riskiolojen arviointi
Riskioloja tulee tunnistaa ja arvioida yhteistyössä vanhemman ja lapsen kanssa. On todettu, että kaltoinkohtelu saadaan paremmin esiin vanhempien itsearviointimenetelmillä kuin ammattilaisten arvioimana (Stoltenborgh ym., 2015). Lasten kaltoinkohtelun ehkäisyssä korostuvat systemaattinen ja kokonaisvaltainen perhetilanteen arviointi, huolien puheeksi ottaminen, avoin yhteistoiminta, keskustelu sekä tarvittavan tuen ja hoidon saatavuus.
Ammattilaisilla on lakeihin perustuva yhteiskunnallinen velvollisuus selvittää perheessä ilmeneviä lapsen kaltoinkohtelun riskioloja ja -tekijöitä (Lastensuojelulaki 417/2007; Terveydenhuoltolaki 1326/2010; UNICEF, 1989; Valtioneuvoston Asetus 338/2011). Perheen elämäntilanteen arvioiminen, haasteisiin tarttuminen ja yksilöllisten tukimuotojen soveltuvuuden arvioiminen on kuitenkin haasteellista, sillä lasten kaltoinkohtelu on ilmiönä hyvin laaja ja monitahoinen.
Ammattilaiset tarvitsevat vankkaa tietopohjaa riskitekijöiden, riskiolojen ja suojaavien tekijöiden tunnistamiseksi ja arvioimiseksi. Lisäksi heillä tulee olla tietoa lasten kasvusta ja kehityksestä, perhedynamiikasta ja näihin liittyvistä asioista. He tarvitsevat myös taitoja hyvän vuorovaikutuksen ja luottamussuhteen luomiseksi. Tähän tarvitaan koulutusta (esimerkiksi https://www.entermentalhealth.net/ericakoulutus).
Tärkeitä periaatteita lapsen kaltoinkohtelun ehkäisyssä ovat yhteistyökumppanuus, dialogisuus ja ratkaisukeskeisyys. Huolten puheeksi ottamisessa ja kaltoinkohtelun riskitekijöistä keskusteltaessa tärkeitä ammatillisia perusarvoja ovat lähimmäisen rakkaus, oikeudenmukaisuus ja toiveikkuus ja tärkeitä ammatillisia periaatteita lapsikeskeisyys, turvallisuus, perhelähtöisyys, yksilöllisyys, vuorovaikutuksellisuus sekä kasvun ja kehityksen tukeminen (Reunanen, 2016).
”Erityislapsen vanhempien tuen tarpeen selvittäminen on hyvin tärkeää”
Kaltoinkohtelulle altistavien tekijöiden puheeksi ottaminen varhain, jopa ennaltaehkäisevästi, on mutkattomampaa kuin puuttuminen ongelmiin tai kaltoinkohteluun vasta niiden ilmettyä. Tavoitteena ennaltaehkäisevässä työssä ovat lapsen kannalta välttyminen kaltoinkohtelulta ja vanhemman kannalta varhainen ja tarpeenmukainen tuen saaminen.
Puheeksi ottamisen tapoja on monia, esimerkiksi Lapset puheeksi -palvelumalli (Mieli ry, 2021). Lasten kaltoinkohtelun ehkäisyssä on hyödynnetty myös Erikssonin ja Arnkilin (2012) opasta liittyen dialogiin ja huolten puheeksi ottamiseen (Rantanen & Paavilainen, 2018). Oppaita voi hyödyntää myös ennaltaehkäisevässä työssä, kun otetaan puheeksi vanhemman esiintuomia huolia.
Riskiolojen puheeksi ottamisen helpottamiseksi on kehitetty hoitosuosituksen tutkimusnäyttöön perustuva tarkistuslista ja sen mobiilisovellus, joka on suunnattu erityisesti vanhemmille (ERICA, https://projects.tuni.fi/erica/mobile-app/). Tarkistuslista sisältää laajasti lapsen kaltoinkohteluun liittyviä riskitekijöitä, suojaavia tekijöitä sekä ohjeita ja linkkejä erilaisiin palveluihin. Mobiiliapplikaation tuloksia vanhempi ja ammattilainen voivat käyttää yhdessä puheeksi ottamisen keinona. Tarkistuslistaa validoidaan parhaillaan (Rantanen ym., 2022).
Pohdinta ja johtopäätökset
Hoitosuositukseen tiivistetty monialainen tutkimustieto auttaa tunnistamaan riskiolot, joilla on merkitystä kaltoinkohtelun esiintymiselle. Vaikka useat suosituksessa kuvatut asiat ovat sekä tutkijoille että lasten ja perheiden kanssa työskenteleville ennestään tuttuja, suositus auttaa työntekijöitä hahmottamaan kokonaisuutena perheissä ja vanhempien ja lasten elämässä esiintyviä, kaltoinkohtelulle altistavia tai sitä mahdollistavia asioita.
Suosituksessa esiin tulevia, vähemmän tutkittuja teemoja ovat lasten suun terveyden ja sen laiminlyönnin yhteys muuhun kaltoinkohteluun, samoin kuin perhesurmien ja lasten kaltoinkohtelun yhteys. Näistä näkökulmista tarvitaan lisää tutkimusta. Lisää tutkimusta tarvitaan myös riskinarvioinnin menetelmistä ja työkaluista, koska luotettavia menetelmiä osoittautui olevan melko vähän. Luotettavien työkalujen käyttö ei myöskään yksinään estä kaltoinkohtelua, mutta työkaluja käyttämällä voidaan saada lapsen ja perheen tilanne selville ja siten päästä puuttumaan riskioloihin.
Lapsen kaltoinkohtelu perheessä on hyvin sensitiivinen aihe, josta keskusteleminen edellyttää luottamussuhteen rakentamista vanhemman ja ammattilaisen välille. Kaltoinkohtelusta kysymistä ja siihen puuttumista voi vaikeuttaa pelko vanhemman loukkaantumisesta ja sen myötä hoito- tai palvelusuhteen katkeamisesta. Perheen elinoloista ja vanhemman voinnista, stressitekijöistä ja elämäntilanteesta kysyminen voi tuntua vanhemmista liian henkilökohtaiselta ja tungettelevalta. He voivat kokea kysymisen vikojen etsimisenä ja perheen sisäisiin asioihin puuttumisena. Vanhemmat voivat kokea osaamisensa vähättelyä, paheksuntaa, leimaamista ja syyllistämistä. Lisäksi he voivat pelätä viranomaisten väliintuloa ja perheoloja koskevien tietojen päätymistä erilaisiin rekisteihin ja asiakirjoihin.
”Lapsen kaltoinkohtelusta keskusteleminen edellyttää luottamussuhteen rakentamista.”
Lapsiperheammattilaisten on tärkeää saada tietoa vanhemmilta heidän selviytymisestään lapsiperhearjessa ja lasten kasvatuksessa. Kaikki perheet kohtaavat ongelmia. Niitä liittyy mm. lapsen odotukseen, syntymään ja kasvuun sekä kasvattamiseen, omaan tai lapsen kouluttautumiseen, parisuhteeseen ja perheen ihmissuhteisiin.
Ongelmat voivat olla ennakoituja tai ennakoimattomia, nopeasti ohi meneviä tai toistuvia. Ongelmat saattavat kehittyä ylipääsemättömiksi erityisesti silloin, kun niitä on paljon, ne pitkittyvät tai perheeltä puuttuu suojaavia tekijöitä. Lapset ovat erityisen haavoittuvia ja oirehtivat herkästi, kun turvallisuus perheessä järkkyy. Perheen vallitsevasta elämäntilanteesta, riskioloista ja riskitekijöistä tulisi kysyä aina tavatessa. Arviointia tehdään perheen tukemiseksi ja lapsen kaltoinkohtelun ennaltaehkäisemiseksi.
Vanhempien ja lasten lastensuojelukokemuksia kokoavassa katsauksessa vanhemmat korostivat läpinäkyvyyden ja säännöllisyyden merkitystä perhetyöskentelyssä. Rehellisyys ja avoimuus edistävät luottamuksen rakentamista yhteistyösuhteessa, mikä puolestaan edistää myönteisten tulosten saavuttamista. Ammattilaisilla tulisi olla aikaa kuunnella ja keskustella perheenjäsenten tunteista ja näkemyksistä. Hoito- ja palvelusuhteen jatkuvuus saman ammattilaisen kanssa ja puheluihin tai muihin yhteydenottoihin vastaaminen nähdään myös tärkeinä (Bekaert ym., 2021).
”Riskiolojen puheeksi ottamisen helpottamiseksi on kehitetty tarkistuslista ja mobiilisovellus.”
Lapsen ja perheen hyvinvoinnin edistämisessä ovat tärkeitä keskittyminen perheen vahvuuksiin, realistinen huolien ja ongelmien yhdessä pohtiminen ja pienetkin väliintulot. On tärkeää välttää vanhempien syyllistämistä ja sitä, että esiin nostetaan vain ongelmia. Avun ja tuen tarpeessa olevien lasten ja perheiden löytämisessä auttaa toistuva ja systemaattinen keskustelu perhe-elämässä ilmenevistä mahdollisista riskitekijöistä sekä suojaavista tekijöistä.
Palvelujärjestelmä pysyy ajan tasalla ja kehittyy, kun vaikuttaviksi osoitettuja kliinisiä menetelmiä ja niihin perustuvia hoitosuosituksia otetaan aktiivisesti käyttöön ja implementoidaan (Lindholm & Laitila, 2022). Tähän tarvitaan eri osapuolien sitoutumista ja yhteisymmärrykseen perustuvaa valmistelua. Johtamisella, työnjohdolla ja yhdessä luoduilla, implementointia ylläpitävillä pysyvillä tukirakenteilla on erittäin suuri merkitys. Hoitotyön tutkimussäätiön tekemässä kyselyssä (Hotus, 2022) todettiin, että juuri näissä seikoissa on myös eniten kehitettävää.
Ylimäen ym. (2022) tutkimuksen mukaan kliinisen työn laadun vaihtelu on suurta johtuen näyttöön perustuvan toiminnan erilaisesta osaamistasosta eri organisaatioissa ja ammattiryhmissä. Ammattilaisten osaamisella ja motivaatiolla on suuri merkitys hoitosuositusten ja näyttöön perustuvien menetelmien käyttöönotossa ja juurruttamisessa. Olennainen merkitys on myös innostavalla organisaatiokulttuurilla, johtajien sitoutumisella, hyvällä seurannalla sekä tiedonvaihtamisella ja viestinnällä. Riskiolojen kuvaamisesta tulisi edetä kehittämään ja tutkimaan toimia, joilla kaltoinkohtelua ehkäistään (Ylimäki ym., 2022).
Lapsi- ja perhepalvelualan ammattilaiset toimivat jatkuvassa, monialaisessa yhteistyössä perheiden kanssa. Ammattilaisilla tulee olla monipuolinen asiantuntemus lasten kaltoinkohtelusta perheissä, sen ehkäisyn tukipalveluista sekä riskinarviointivälineistä (Leppäkoski ym., 2019; Rantanen ym., 2022). Ammattilaisen asiantuntemus lapsen kaltoinkohtelun ilmiöstä sekä systemaattisen tutkimustiedon ja näyttöön perustuvien seulontamenetelmien käyttö edistävät kaltoinkohtelun puheeksi ottamista.
Alueellisesti ja valtakunnallisesti yhdenmukaiset käytännöt lapsen kaltoinkohtelun riskin tunnistamisen hoitosuosituksen käyttöönottamiseksi ovat tarpeen, jotta lapsiperheet saavat tasalaatuista hoitoa ja palveluita kaikilla hyvinvointialueilla. Hyvinvointialueiden johtajat ovat tämän toteutumisen kannalta tärkeässä roolissa.
Sidonnaisuudet
Eija Paavilainen
TtT, professori, Tampereen yliopisto, Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri
Ei sidonnaisuuksia.
Heidi Rantanen
TtM, väitöskirjatutkija, Tampereen yliopisto
Ei sidonnaisuuksia.
Aune Flinck
TtT, dosentti, Tampereen yliopisto
Ei sidonnaisuuksia.
*merkityt lähteet ovat hoitosuosituksen aineistona olevia tutkimuksia.