Kiikku-vauvaperhetyö®

Vauvaperhetyö on vanhemmuuden ja varhaisen vuorovaikutuksen ammatillista tukemista. Työ on luonteeltaan ehkäisevää ja olemassa olevia palvelujärjestelmiä täydentävää perhetyötä, ja se tapahtuu yleisimmin vauvaperheen kotona ^[1]. Kansainvälinen systemaattinen katsaus osoitti kotona tapahtuvan vauvaperhetyön olevan suotuisa vaikutus vanhemmuuteen ja vanhempi-lapsi vuorovaikutukseen keskoslasten perheissä ^[2].

Kiikku-vauvaperhetyö on saanut nimensä sanoista kiintymys ja kuntoutus. Vauvaperhetyön teoreettiset lähtökohdat ovat ekokulttuurinen teoria ja kiintymyssuhdeteoria. Ekokulttuurisen teorian mukaan ^[3] lapsen kehitystä ja kuntoutusta on hyödyllistä tarkastella perheen kodissa, joka on lapsen luonnollinen elinympäristö. Kun vauvaperhetyö viedään kotiin, voidaan arvioida lapsen selviytyminen ja tuen tarve todellisessa, päivittäisessä ympäristössä, ja kuntoutusmalli voidaan liittää perheen arkeen ja sen jokapäiväisiin toimintoihin. Ekokulttuurisen teorian mukaan vanhemmat osallistuvat kuntoutuksen suunnitteluun ja toteuttamiseen. Kiintymyssuhdeteoria puolestaan tarkastelee vauvan ja vanhemman välistä dynaamista suhdetta, joka kehittyy vuorovaikutuksessa. Tutkimus osoittaa epäsensitiivisen, etäisen tai tunkeilevan vuorovaikutussuhteen muodostavan riskin lapsen emotionaalis-sosiaaliselle ja kognitiiviselle kehitykselle ^[4][5][6]. Kiikku-vauvaperhetyön teoria perustuu tutkimukseen lapsi–vanhempi-vuorovaikutuksen ja turvallisen kiintymyssuhteen riskitekijöistä. Niitä ovat esimerkiksi ennenaikainen syntymä, vauvan sairaudet tai vammaisuus ja vanhemman mielenterveyden ongelmat tai päihteidenkäyttö. Oletuksena on, että kehityksellistä riskiä voidaan vähentää vanhemman saamalla tuella ja perhetyöntekijän vanhemmalle antaman turvan, lämmön ja huolenpidon (ns. kannatteleva funktio) avulla, jolloin hän kykenee paremmin tukemaan omaa lastaan ^[7][8].

Kiikku-työmalli on ollut osa Vammaisten lasten ja nuorten tukisäätiön toimintaa vuodesta 1994 lähtien. Vuodesta 2008 se on siirtynyt osaksi ammattikorkeakoulujen täydennyskoulutusta.

Kiikku-vauvaperhetyö kehitettiin varhaiskuntoutuksen malliksi vammaisten tai vammautumisen riskissä olevien vauvojen perheille, esimerkiksi keskosten ja heidän perheittensä kotona tehtävään tueksi. Vähitellen käyttö on laajentunut koskemaan vauvaperheitä, joissa on erilaisia biologisista, psykologisista tai sosiaalisista syistä vuorovaikutusta vaarantavia riskitekijöitä. Tällä hetkellä Kiikku-vauvaperhetyötä tehdään perheiden parissa, joilla on monivammainen lapsi, neurologisesti sairas lapsi liitännäissairauksineen, saattohoidossa oleva lapsi, vastasyntyneiden tehohoidossa oleva lapsi tai keskoshoidossa oleva lapsi. ^[9]

Kiikku-vauvaperhetyötä voidaan toteuttaa erilaisissa lapsi- ja perhepalveluja tarjoavissa toimipaikoissa, esimerkiksi neuvoloissa, sairaalaosastoilla, perhekeskuksissa tai lastensuojelussa.

Vauvaperhetyö alkaa hoitajan tai lääkärin tunnistamasta perheen tuen tarpeesta, tai vanhempien ilmaisemasta tarpeesta tukeen. Keskeinen työn lähtökohta on tuen vapaaehtoisuus ja perustuminen yhteistyöhön: työskentelyssä yhdistyy vauvaperhetyöntekijän ammatillinen osaaminen ja perheen oman elämän asiantuntemus.

Kotikäyntien tavoitteena on antaa vanhemmille mahdollisuus keskustella ongelmista, auttaa vanhempia tulkitsemaan vauvan viestejä ja vastaamaan vauvan tarpeisiin sensitiivisesti ja johdonmukaisesti, tehostaa vanhempien kykyä tarjota lapselle tyynnyttäviä kokemuksia ja säätelyapua, sekä lisätä vanhempien keinoja auttaa lasta suuntautumaan ympäristöönsä kehittymistä tukevalla tavalla. Vanhemmille annetaan tietoa lapsen kehityksestä ja lapsen hoitoon liittyvistä asioista, sekä integroidaan perheen tarvitsemia palveluita. Kiikku-vauvaperhetyöntekijä tekee yhteistyötä lastenneuvolan ja muiden lapsen ja perheen kuntoutukseen liittyvien tahojen kanssa koko perhetyön ajan.

Tärkeä vauvaperhetyöntekijän alkuvaiheen tehtävä on luottamuksellisen suhteen luominen perheeseen. Ensimmäisten kotikäyntien aikana vauvaperhetyöntekijä havainnoi vauvan ja vanhemman vuorovaikutusta, ja vanhemmilta kerätään keskustelujen kautta tietoa raskausajasta, vauvan synnytyksestä ja sairaalassaoloajasta sekä siitä millaisia tunteita tieto vauvan vammasta tai riskistä herätti. Lisäksi käsitellään vanhempien käsityksiä ja mielikuvia vauvasta ja omasta vanhemmuudesta, sekä perheen saamaa ja toivomaa tukea. Kotikäynneillä tehtyä työtä voi kuvata vuorovaikutukselliseksi kehitysopastukseksi, koska se yhdistää sekä vuorovaikutus- että kehitysopastuksen ^[10][11]. Vuorovaikutusta tuetaan kotikäynneillä mm. videointimenetelmällä, kehitysopastuksen tavoitteena puolestaan on auttaa vanhempia ymmärtämään lapsen kehitystä, sen vaiheita ja vanhempien omaa roolia ja mahdollisuuksia lapsen kehityksen tukena. Vanhemmille voidaan antaa myös kirjallista materiaalia. Perhetyöhön sisältyy myös arkista tukea ja käytännön asioiden järjestämistä.

Vauvan ensimmäisen elinvuoden aikana perheen kotona käydään niin usein kuin perhe tarvitsee, aluksi keskimäärin viikoittain. Vauvaperhetyön viitteellinen kestoaika on yksi vuosi, jonka jälkeen perhe ohjataan tarvittaessa muiden palvelujen piiriin. Tarkkaa intervention kestoa ei ole mahdollista määrittää, koska tavoitteiden saavuttamiseen vaikuttavat monet perheen sisäiset ja ulkoiset sekä interventioon liittyvät tekijät ^[12]. Työn lopetus on ajankohtaista kun vuorovaikutus vauvan ja vanhempien välillä on työntekijän arvioimana riittävän hyvää ja perhe itse kokee selviytyvänsä vauvan kanssa, ja työskentelyn päättämisestä keskustellaan perheen kanssa.

Kiikku-vauvaperhetyön mallia ja koulutusta on arvioitu useissa kotimaisissa julkaisuissa ja opinnäytetöissä. Seuraavassa tarkastellaan yliopistotasoisia tutkimuksia (väitöskirjat, raportit sekä pro gradu -työt) ja Vammaisten lasten tukisäätiön julkaisuja.

Anne Korhosen väitöskirjassa ^[13] tarkasteltiin vauvaperhetyön sisältöä, vauvaperhetyön kustannuksia sekä vertailtiin siihen osallistumisen vaikutuksia keskosten ensimmäisen vuoden hoitokustannuksiin. Retrospektiivisessä arviointitutkimuksessa 24 keskosvauvaperhettä jaettiin tavanomaista hoitoa saavaan ryhmään (n = 118) sekä interventioryhmään, joka tavanomaisen hoidon lisäksi sai Kiikku-vauvaperhetyötä (n = 18; käyntikertoja kolmesta 38 kertaan). Tietoa kerättiin kyselylomakkein, sairaalan tiedostoista ja potilasasiakirjoista sekä perhetyöntekijöiden tiedostoista. Hoitoryhmien kustannuksia arvioitiin sekä suorina että epäsuorina yhteiskunnalle koituvina kustannuksina, tulokset analysoitiin kuvailevia tilastoja ja keskiarvotestejä käyttäen. Tämän lisäksi perhetyön arvioitiin teemahaastatteluilla vauvaperhetyön sisällöllisiä piirteitä interventioryhmässä (n = 7) ja kontrolliryhmässä. Haastattelut analysoitiin aineisto- ja teorialähtöisellä sisällönanalyysilla.

Sajaniemi ja Mitts ^[10] selvittivät Kiikku-työn pitkäaikaisvaikutuksia kehityksellisessä riskissä olevien vastasyntyneiden kognitiivisen ja emotionaalisen kehitykseen. Interventioryhmän (n = 39) lasten syntymäpaino oli 2043 grammaa, hyvin pienipainoisia syntyneitä keskosia oli 15 (<1500g). Potilaspapereista kerättiin tiedot lasten diagnooseista, joita olivat mm. diplegia tai hemiplegia (n = 8), autismi tai lievä kehitysvamma (n = 5) ja epilepsia (n = 3). Tutkimuksessa selvitettiin Kiikku-vauvaperhetyön (interventioryhmä) yhteyttä vanhempien mielikuviin ja subjektiivisiin kokemuksiin lapsesta ja omasta suhteestaan lapseen. Lisäksi selvitettiin, Kiikku-vauvaperhetyön vaikuttavuutta lasten myöhempään kognitiiviseen ja emotionaaliseen kehitykseen. Vertailuryhmä (n = 19) pyrittiin kaltaistamaan lasten lääketieteellisen taustan suhteen, mutta Kiikku-vauvaperhetyöhön interventioryhmässä oli enemmän hyvin pienipainoisia keskosia (17 vs. 2 hyvin pienipainoista lasta) ja interventioryhmän lasten syntymäpaino oli matalampi (keskiarvo 3 230 g vs. 2 043 g). Vanhempi-lapsi kiintymyssuhteen laatua arvioitiin Working Model of the Child (WMCI) haastattelujen avulla, ja lapsen kognitiivisen kehityksen tasoa (esim. kielellinen kehitys, muisti, tarkkaavuus, visuaalinen hahmottaminen ja toiminnanohjaus) Wechslerin lasten älykkyystestillä (WPPSI). Lapsen emotionaalista ilmaisukykyä mitattiin tunnekorttisarjan tarinoiden ja kysymysten avulla. Tutkittuja ulottuvuuksia olivat mm. kykyä kertoa iloisista, pelottavista tai surullisista tapahtumista. Tutkimuksessa ei raportoitu perheiden saaman Kiikku-vauvaperhetyön käyntien määrää tai kestoa. ^[10]

Kallandin tutkimuksessa ^[7] haastateltiin 32 Kiikku-projektissa mukana ollutta perhettä, jotka olivat olleet mukana Kiikku-työssä vähintään 4–6 kk. Haastattelussa perheitä pyydettiin avoimien kysymysten kautta kuvailemaan sekä lasta, raskautta, synnytystä sekä tunteita, joita lapsen sairaus ja haasteet ovat herättäneet että Kiikku-työn merkitystä perheelle (esim. miten perhe sai kuulla Kiikku-projektista, miten vanhempi kuvailisi Kiikku-projektia, mikä perheen kannalta on ollut tärkeintä projektissa, mikä on auttanut lasta/äitiä/isää?).

Vauvaperhetyöntekijöiden kokemusten näkökulmasta Kiikku-mallia pro gradu -työssään tutkinut Ervasti ^[14] analysoi sisällönanalyysilla neljän Kiikku-vauvaperhetyöntekijäksi kouluttautuneen terveydenhuollon ammattilaisen haastattelua. Tarkoituksena oli kuvata perhetyöntekijöiden kokemuksia voimaantumisesta (empowerment) ja ammatillisesta kehityksestä.

Korhosen väitöskirjatyön ^[13] mukaan vauvaperhetyöllä on mahdollista vastata keskosten äitien tuen tarpeisiin lisäämättä merkittävästi hoitokustannuksia (ks. kustannustehokkuus). Teemahaastatteluissa (n = 7) vauvaperhetyön sisältöä kuvaavat äidit nostivat keskeisiksi vauvaperhetyön sisällöiksi erityistiedon antamisen liittyen keskosten hoitoon. Perhetyöntekijä toimi keskosten erityishoitoon kohdistuvan tiedon antajana ja toisaalta myös lasta koskevan tiedon vastaanottajana. Lisäksi esiin nostettiin perhetyöntekijän antama emotionaalinen tuki, sekä integroiva ja aktiivinen tuki, joka linkitti perhettä olemassa olevaan palvelujärjestelmään.

Sajaniemi & Mittsin tutkimuksessa ^[10] Kiikku-vauvaperhetyössä mukana olleet vanhemmat (n = 39) saivat merkitsevästi (p < 0,01) vertailuryhmää (n = 19) korkeampia pistemääriä kaikissa Working Model of the Child Interview -osioissa (havaintojen rikkaus, muutosvalmius, psykologisen sisältymisen voimakkuus, kuvausten yhtenäisyys, sensitiivisyys ja hyväksyminen). Tulos voidaan tulkita intervention vaikuttavuudeksi myönteisen lapsi–äiti-vuorovaikutuksen suhteen. Raakapistemäärien keskiarvoja, keskihajontoja tai efektikokoa ei kuitenkaan raportoitu. Kognitiivisen kehityksen osalta Kiikku-vauvaperhetyössä mukana olleiden lasten kognitiivisen kehityksen tason kokonaispistemäärä oli viiden vuoden iässä merkitsevästi korkeampi kuin vertailuryhmän lasten (p = 0,004, Kasvun tuki toimituksen laskema efektikoko Cohenin d = 0,9). Kiikku-interventioryhmän lapset osoittivat erityisesti myönteisempää kielellisistä kehitystä, esim. sanavaraston rikkaus, hyvä päättelykyky ja tietomäärän laajuus (p = 0,02, Kasvun tuki toimituksen laskema efektikoko Cohenin d = 0,75). Visuaalisen havainnointikyvyn osalta Kiikku-interventioryhmän lapset suoriutuivat lähes merkitsevästi paremmin kuin vertailuryhmä (p = 0,11, Kasvun tuki toimituksen laskema efektikoko Cohenin d = 0,52). Tulokset osoittivat, että Kiikku-interventioryhmän emotionaalinen ilmaisukyky ei eronnut myönteisesti vertailuryhmän lapsista. Tutkimuksen tulosten luotettavuutta heikentävät pieni otos ja vertailuryhmän vakioinnin puutteellisuus.

Kalland laadullisessa haastattelututkimuksessa ^[7] perheet (n = 32) kokivat Kiikku-vauvaperhetyön lisänneen heidän yleistä turvallisuuden tunnetta ja pitivät tärkeänä saamaansa henkistä tukea. Vanhemmat kokivat saaneensa tukea paitsi itselleen, myös lapsen kehityksen tukemiseen. Muita esiin nousseita teemoja olivat asioiden eteenpäinvieminen, tieto, tukihenkilön saatavuus ja vauvaperhetyö selviytymisen ehtona. Pieni osa perheistä oli pohtinut ennen vauvaperhetyön alkamista ja työn ensivaiheissa yksityisyyden menettämisen riskiä tai kontrollin piiriin joutumista, mutta perhetyöntekijät onnistuivat näissäkin tapauksissa muodostamaan perheeseen luottamuksellisen yhteistyösuhteen. Kokonaisuudessaan tutkimuksen perusteella arvioitiin Kiikku-vauvaperhetyön onnistuneen tavoitteissaan.

Ervastin neljän vauvaperhetyöntekijän haastatteluun pohjaavassa tutkimuksessa ^[14] kuvattiin koulutuksen lisänneen koulutettavien voimavaroja ja johtaneen ammatilliseen kehitykseen.

Vauvaperhetyön koulutus on vuonna 2008 siirretty Vamlas-säätiöltä ammattikorkeakoulujen täydennyskoulutukseksi. Tällä hetkellä koulutusta toteuttaa Oulun ammattikorkeakoulu. Oulun ammattikorkeakoulu on järjestänyt Kiikku-koulutusta ammatillisina erikoistumisopintoina ja täydennyskoulutuksena. Metropolia ammattikorkeakoulu on aloittamassa koulutusta kevätlukukaudella 2018.

Koulutus toteutetaan yhdeksän kuukautta kestävänä 23 opintopisteen kokonaisuutena. Koulutus on monimuoto-opiskelua, joka yhdistää teoriaopetusta, seminaareja ja harjoittelua asiakasperheissä. Kouluttajana toimii Kiikku-vauvaperhetyön kaksivuotisen monimuoto-opiskeluna toteutettavan kouluttajakoulutuksen käynyt opettaja. Lisäksi mukana on Kiikku-koulutettuja tutoreita ja eri alojen asiantuntijoita. ^[15].

Koulutus antaa valmiudet varhaisen vuorovaikutuksen tukemiseen ja videoavusteiseen ohjaukseen, ja koulutuksen jälkeen koulutettava voi toimia Kiikku- vauvaperhetyöntekijänä erikoissairaanhoidossa, perusterveydenhuollossa tai sosiaalitoimessa. Koulutukseen voi osallistua työntekijä, jolla on sosiaali-, terveys-, liikunta- tai kasvatusalan korkeakoulututkinto tai vastaava opistoasteen tutkinto sekä kahden vuoden työkokemus lapsiperheiden parissa ja työsuhde lapsi- ja perhepalveluita tarjoavaan organisaatioon.

Koulutuksen viitekehys on konstruktivistinen ja opiskelijoiden omaa aktiivisuutta korostava. Menetelmiä ovat lähiopetus, kirjallisuuden lukeminen, seminaarit, vauvaperhetyön harjoittelu ja kotikäynnit vauvaperheissä videotaltiointeineen, oppimistehtävät ja -päiväkirja sekä kehittämistyö. Kehittämistyö sisältää vauvaperhetyön toteutussuunnitelman yhteistyössä oman työyksikön kanssa tai koulutettava muutoin kehittää työyhteisönsä toimintaa Kiikku-koulutuksen pohjalta.

Kiikku-koulutuksen kuusi teemaa ovat:

1. Varhainen vuorovaikutus, sen havainnointi ja arviointi
2. Vauvan kehitys
3. Vuorovaikutuksen tukeminen, hoitaminen ja ohjaaminen
4. Perhedynamiikka ja perheiden moninaisuus
5. Vauvaperhetyö osana muuta verkostoa
6. Omien ammatillisten vahvuuksien ja rajojen tunnistaminen

Viime vuosina opintojen sisältöä on kehitetty siten, että opintoihin on kiintymyssuhdeteorian ja ekokulttuurisen teorian lisäksi lisätty mentalisaatioteoriaa. Oulun ammattikorkeakoulussa vuonna 2016 toteutetussa koulutuksessa oli lisäksi sisäänrakennettuna Lapset puheeksi -koulutus ^[9].

Wilenius keräsi 25 Kiikku-koulutuksen käyneen ammattilaisen kokemuksia ja kehittämisehdotuksia ^[9]. Kaikki vastaajat kokivat koulutuksen vastanneen heidän tarpeitaan joko hyvin tai erittäin hyvin. Lähes puolet vastanneista kertoi, että Kiikku on käytössä työssä päivittäin, 21/25 käytti työmallia vähintään kuukausittain. Kiikku-koulutusta kehitetään jatkossa Vammaisten lasten ja nuorten säätiön sekä koulutusorganisaatioiden yhteistyönä siten, että muun muassa monikulttuurisuuteen liittyvät erityiskysymykset huomioidaan aiempaa laajemmin ^[9].

Koulutettujen työnohjausmahdollisuudet vaihtelevat työnantajan mukaan. Oulun seudulla on Kiikku-koulutettujen omaehtoinen vertaisryhmä. ^[9] Vauvaperhetyöntekijät toivoivat yhteisiä vauvaperhetyöntekijöiden tapaamisia ja täydennyskoulusta koulutuksen käymisen jälkeen.

Vammaisten lasten ja nuorten tukisäätiö on tuotteistanut Kiikku-koulutuksen ja kuvannut sen ydinpiirteet, mikä varmistaa koulutuksen säilymisen yhdenmukaisena koulutusajankohdasta ja -paikasta riippumatta.

Koulutusta järjestävät Oulun ammattikorkeakoulu ja Metropolia ammattikorkeakoulu 2018 alkaen.

Hinta vaihtelee opiskelijaryhmän koon mukaan: Metropolia-ammattikorkeakoulun arvio on ollut 1500–2000 e (vähintään 16 osallistujaa) Koulutusta on järjestetty sekä ammatillisena erikoistumisopintoina että täydennyskoulutuksena; omakustanteisen täydennyskoulutuksen hinta on ollut niin korkea, ettei siihen ole riittänyt opiskelijoita, toisaalta pienessä otoksessa koulutettavat eivät ole pitäneet hintaa koulutuksen esteenä ^[9].

Korhosen väitöskirjatyössä ^[13] arvioitiin Kiikku-vauvaperhetyön kustannuksia. Kustannuksiin otettiin mukaan perhetyöntekijän palkan lisäksi käyntikertojen, kotikäynnin matkan pituuden sekä matkustukseen ja kotikäynteihin kuluneen ajan kustannukset. Vauvaperhetyön toteuttamiskulut olivat 292–1 609 euroa (keskiarvo 767, keskihajonta 364 euroa). Tutkimuksessa verrattiin lisäksi kontrolli- (n = 118) ja interventioryhmän (n = 18) ensimmäisen elinvuoden sairaalahoitojaksojen sekä perusterveydenhuollon kustannuksia (Kiikku-työn kustannuksia ei laskettu interventioryhmän kuluihin). Ensimmäisen elinvuoden kokonaishoitokustannuksissa ei ollut eroa ryhmien välillä, mutta kustannustyypit poikkesivat toisistaan siten, että interventioryhmän keskosten kulut olivat merkitsevästi vähäisemmät uusien hoitojaksojen (t = 4,180, p < 0,001) ja perusterveydenhuollon kustannuksissa (t = 3,021, p = 0,003). Toisaalta interventioryhmän poliklinikkakulut olivat suuremmat (t = -1.657, p = 0,100), mikä kirjoittajan mukaan liittyi intervention kehittämisvaiheeseen ^[13]. Vaikka tehtyjen analyysien pohjalta ei voida tehdä varsinaista kustannustehokkuuden arviota, toteavat tutkijat tulosten viittaavan siihen, että vauvaperhetyöllä voidaan lisätä keskosten perheiden tukea lisäämättä merkittävästi ensimmäisen elinvuoden hoitokustannuksia.

Kiikku-koulutettuja henkilöitä on tällä hetkellä yli 150. Työmallin on todettu integroituvan hyvin sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmään ^[16][17]. Preventiiviselle vauvaperhetyölle on yhteiskunnallinen tarve, ja Kiikku-työmalli täydentää ja tukee jo olemassa olevia palveluita. Kiikku-vauvaperhetyö malli on vakiinnutettu osaksi vauvaperhetyötä mm. useissa yliopistollisissa keskussairaaloissa ja neuvoloissa.

Koulutetut ovat pitäneet menetelmän tulevaisuuden kannalta haasteena riittävien resurssien takaamista kotikäynteihin pohjautuvalle työlle ^[16][17].

Raportit koulutettujen ^[18] ja asiakkaiden (mm. ^[7][19]) kokemukset ovat olleet hyviä. Käyttäjiltä tai kohderyhmiltä ei kuitenkaan toistaiseksi ole kerätty tietoa menetelmästä ja sen vaikutuksista systemaattisesti, mikä asettaa haasteita jatkuvan arvioinnin, kehittämisen ja laadunvalvonnan kannalta. Ainostaan yksi tutkimus ^[10] on tutkinut menetelmän vaikuttavuutta äiti–lapsi-vuorovaikukseen ja lapsen kehitykseen.