Vavu – Varhaisen vuorovaikutuksen tukeminen perustason työssä

Lapsen ja vanhemman välinen riittävän hyvä vuorovaikutus on edellytys koko yksilön myöhemmälle kehitykselle. Vavu-työmenetelmän taustalla ovat tutkimustulokset psykososiaalisten riskitekijöiden varhaisen tunnistamisen sekä lapsen ja vanhempien välisen vuorovaikutuksen tukemisen hyödyistä.

Menetelmässä on vaikutteita voimavarasuuntautuneesta, systeemiteoreettisesta, konstruktiivisesta sekä kognitiivis-behavioristisesta ajattelusta. Koulutusohjelmaan on liitetty lisäksi tutkimustietoa ja käytäntöä pienen lapsen psyykkisestä kehityksestä sekä varhaisesta vuorovaikutuksesta.

Vavu sai alkunsa sosiaali- ja terveysministeriössä ja Stakesissa vuonna 1997–2002 toteutuneessa Varhaisen vuorovaikutuksen tukeminen perustason työssä tutkimus- ja kehittämishankkeessa (Vavu). Vavu toimi osana monikansallista The European Early Promotion (EEPP) -hanketta, jossa kehitettiin ja tutkittiin menetelmiä, joilla ehkäisevä mielenterveystyö, psykososiaalisten riskitekijöiden tunnistaminen ja lapsen ja vanhemman vuorovaikutuksen tukeminen voidaan tuoda osaksi perustason työtä.

Erityisesti lastenneuvolaan kohdistuvassa kehittämishankkeessa varhaisen vuorovaikutuksen tukemisen uusinta osaamista yhdistettiin WHO:n perusterveydenhuollon kehittämisprojektin kokemuksiin ja Parent Adviser-menetelmään. Vavu-haastattelu ja -lomakkeet on kehitetty osana EEPP tutkimus- ja kehittämishanketta.

Intervention lähtökohtana on kumppanuuteen perustuva toimiva vuorovaikutussuhde (kuuntelu, kunnioitus, läsnäolo, aito kiinnostus ja luottamus). Kuulluksi ja kunnioitetuksi tuleminen rakentaa luottamusta ja luottamuksellinen suhde mahdollistaa vaikeiden asioiden esille ottamisen. Kumppanuuteen perustuva vuorovaikutussuhde työntekijän ja vanhempien välillä mahdollistaa lapsen ja vanhempien välisen vuorovaikutuksen tukemisen. ^[1]

Varhaista vuorovaikutusta tukeva haastattelu on tarkoitettu erityisesti raskaana olevien naisten, synnyttäneiden äitien ja pienten lasten (alle 3 v.) vanhempien tukemiseen sekä heidän perheidensä kanssa toimivien työntekijöiden käyttöön.

Varhaista vuorovaikutusta tukevan haastattelun tavoitteena on edistää lapsen ja vanhempien välisen varhaisen vuorovaikutuksen myönteistä sujumista. Haastattelulomakkeiden teemojen tehtävänä on auttaa tunnistamaan ja ottamaan puheeksi raskauteen, synnytykseen ja vauvaan liittyviä mielikuvia, huolia ja mahdollisia vaikeuksia sekä kartoittaa tuen tarvetta. Se auttaa myös perheen voimavarojen ja saatavilla olevan tuen kartoittamisessa sekä ratkaisujen etsimisessä. Haastattelu pyritään järjestämään kotikäyntinä siten, että molemmat vanhemmat ovat kotona.

Ajankohta:

• Raskaudenaikainen varhaista vuorovaikutusta tukeva haastattelu tehdään mieluiten viimeisen raskauskolmanneksen aikana (raskausviikoilla 27–40).
• Synnytyksen jälkeinen vuorovaikutusta tukeva haastattelu tehdään mahdollisuuksien mukaan 4–8 viikon kuluttua synnytyksestä.

Haastattelulomakkeet:

• Raskaudenaikainen varhaista vuorovaikutusta tukeva haastattelu
• Lapsen syntymää seuraava varhaista vuorovaikutusta tukeva haastattelu

Vavu-kehittämishankkeen kanssa samanaikaisesti käynnistyi vaikuttavuustutkimus Tampereen yliopistossa. Tampereella toteutettava tutkimusprojekti oli osa monikansallista The European Early Promotion (EEPP) tutkimus- ja kehittämishanketta. Tutkimukseen osallistuvat maat olivat Englanti, Serbia, Kreikka, Kypros ja Suomi. Tutkimuksessa arvioitiin sekä kehitettyä koulutusmenetelmää että sen vaikutusta terveydenhoitajien työskentelyyn ja tietoihin, mutta myös terveydenhoitajien työskentelyn tuloksellisuutta lasten mielenterveyden edistämisessä, häiriöiden ehkäisyssä ja tukea tarvitsevien perheiden tunnistamisessa.

Tutkimusasetelma oli kvasikokeellinen ei-satunnaistettu ryhmävertailututkimus. Jokaisessa maassa interventioryhmä koostui 10-16 menetelmään koulutetusta terveydenhuollon ammattilaisesta sekä heidän asiakasperheistään, joita verrattiin kontrolliryhmän työntekijöihin ja heidän asiakasperheisiinsä. Lopullinen otoskoko oli 824 perhettä, joiden tuen tarve ja riskitekijöiden määrä vaihteli vähäisestä suureen (otoksesta poistettiin kaltoinkohtelevat tai vaikeasti mielenterveysongelmaiset vanhemmat sekä vaikeasti sairaat lapset) Evaluoinnissa käytettiin mm. professori Hilton Davisin terveydenhoitajien itsearviointiin kehittämiä lomakkeita, joilla mitattiin terveydenhoitajien neuvonta- ja ohjaustaitoja ennen sekä jälkeen koulutusjakson ja myös tutkimuksen seuranta-ajan kuluessa. Lisäksi kartoitettiin asiakasperheiden tyytyväisyyttä. Lapset sekä perheet arvioitiin monipuolisesti (haastattelut, vauvan ja vanhemman vuorovaikutuksen observointi, itseraportointimenetelmät, lapsen kehitystason arvio) ulkopuolisten, riippumattomien arvioit-sijoiden toimesta, kun lapset olivat 6 viikon ja 24 kuukauden iässä. Tutkimustulokset on julkaistu vertaisarvioiduissa lehdissä ^{[2] [3] [4] [5] [6]}

EEPP-tutkimuksen perusteella voidaan todeta, että intervention vaikutukset olivat odotetun suuntaiset. Kuitenkin suomalaisaineistossa erot ammattilaisten taidoissa sekä perheisiin liittyvien muuttujien osalta jäivät kontrolli- ja interventioryhmän välillä vähäisiksi ja muita maita pienemmiksi, mihin tutkijoiden mukaan vaikuttanevat mm. erot koulutettavien lähtötason osaamisessa, perheiden taustoissa sekä erot osallistujamaiden palvelujärjestelmissä.

Suomalaisten koulutus- ja vertailuryhmän terveydenhoitajien tietojen tasossa tai minäpystyvyydessä (self-efficacy) ei havaittu merkittäviä eroja, myöskään kyky arvioida asiakasperheen tuen tarvetta ei interventioryhmässä ollut kontrolliryhmää parempi ^[7].

Tutkittaessa lapseen ja perheeseen liittyviä muuttujia kahden vuoden seurannassa, oli selvin muutos nähtävissä kreikkalaisaineistossa. Muissa maissa harva kontrolli- ja interventioryhmän eroista nousi tilastollisesti merkitseväksi. Suomessa lapsen fyysinen terveys oli interventioryhmässä merkittävästi kontrolliryhmää parempi. Lisäksi äideillä esiintyi interventioryhmässä vähemmän lievää masennusta ja he kokivat lapsen kanssa liikkumisen helpommaksi. Efektikoot olivat pieniä (0,22–0,25). Lisäksi kontrolliryhmä koki huolta raha-asioista interventioryhmää enemmän (efektikoko 0,37). Kahden vuoden kuluttua interventiosta suomalaisaineiston ryhmien välillä ei ollut merkittävää eroa tyytyväisyydessä heille tarjottuihin palveluihin lukuunottamatta kunnioitetuksi ja ymmärretyksi tulemisen kokemusta ^[2] .

Puura kumppaneineen ^[6]  ei löytänyt suomalaisaineiston osalta eroja lapsen ja vanhemman vuorovaikutuksessa 24 kuukauden seurannassa kontrolli- ja interventioryhmän välillä tutkimushaastattelussa. Sen sijaan terveydenhoitajan observoidessa vuorovaikutusta strukturoidun instrumentin avulla (HOME inventory) havaittiin emotionaalisen ja verbaalisen responsiivisuuden osalta sekä instrumentin kokonaispistemäärän osalta merkittävästi suurempi parannus interventioryhmässä kontrolliryhmään verrattuna (efektikokoa ei raportoitu).

Vavu -koulutus on kahden vuoden kokonaisuus ja se muodostuu peruskoulutuksesta, peruskoulutuksen jälkeisestä työnmenetelmäohjauksesta ja kurssilaisten puolen vuoden välein tapahtuvista ryhmätapaamisista. Peruskoulutus sisältää kahdeksan päivää teoriaa ja käytännön harjoittelua.

Peruskoulutus jakautuu kolmeen osaan: Ensimmäinen osa käsittelee lapsen kehitystä, riittävän hyvää vanhemmuutta ja lasten mielenterveysongelmia sekä niiden ennalta ehkäisyä. Toinen eli keskimmäinen osa koulutuksesta keskittyy työntekijän vuorovaikutustaitoihin ja auttamiseen prosessina. Kaksi ensimmäistä osaa toimivat perustana peruskoulutuksen viimeiselle osiolle, jossa keskitytään lapsen ja vanhempien välisen vuorovaikutuksen havainnointiin, vuorovaikutuksen tukemiseen ja erilaisiin tukimuotoihin.

Koulutuspäivien lisäksi koulutuksessa opiskellaan omaehtoisesti kotitehtävien ja harjoitusten muodossa. Peruskoulutuksen jälkeen alkaa työmenetelmäohjaus, jonka tavoitteena on tukea työmenetelmän käyttöönottoa. Tämä toteutetaan pienryhmissä, jotka kokoontuvat kolmen viikon välein.

Työmenetelmäkoulutuksista kerätyn palautteen mukaan osallistuneet ovat tuoneet erityisesti esiin, että he ovat kokeneet saaneensa lisää taitoja ongelmiin puuttumiseen ja vaikeiden asioiden käsittelyyn.

Kouluttajakoulutus toteutetaan intensiivisenä viiden päivän koulutuksena. Koulutusmateriaali on korkeatasoinen. Monipuolisen kirjallisen materiaalin lisäksi käytössä on mm. videonauhoja vuorovaikutustilanteiden arviointiin.

Kouluttajia on monessa kunnassa ja yliopistollisessa sairaalassa. Koulutuksia voi myös tiedustella lähimmästä ammattikorkeakoulusta. Kouluttajakoulutuksia järjestetään tarpeen mukaan.

Alustavan selvityksen perusteella interventiota voidaan pitää kustannuksiltaan edullisena. Kustannustehokkuutta arvioitiin vertaamalla ohjelmaan osallistuneiden perheiden palvelujen käyttöä kontrolliryhmään kahden vuoden seurannassa. VAVU-interventioon osallistuneet perheet eivät eronneet seuranta-aikana (2 vuotta) terveyspalvelujen käytöltään vertailuryhmästä ^[7] .

Vavu on vakiintunut neuvoloiden pysyväksi toimintamuodoksi. Menetelmä on yleisesti käytössä Suomen neuvoloissa. Koulutettuja ammattilaisia on perus- ja erikoissairaanhoidon, päivähoidossa ja sosiaalityön puolella tuhansia. Vavu- haastattelulomakkeiden pohjalta on kehitetty terveydenhoitajan ja lääkärin vastaanottotyöhön soveltuva strukturoitu arviointimenetelmä 0–18 kk:n ikäisen lapsen ja vanhemman välisen vuorovaikutuksen arviointiin.

Kouluttajia on monessa kunnassa ja osa kunnista järjestää koulutuksia omana sisäisenä täydennyskoulutuksena. Koulutuksia voi myös tiedustella lähimmästä ammattikorkeakoulusta.

EEPP-tutkimushankkeen yhteydessä tietoa kerätty myös koulutettavilta ja kohderyhmältä (vanhemmat). Hankkeen jälkeen VAVU-työmenetelmän käytöstä on julkaistu lukuisia kotimaisia opinnäytetöitä (esim. ^{[8] [9]} ), selvityksiä ja raportteja (esim. ^[10] ), joissa kartoitetaan käyttäjien ja asiakkaiden kokemuksia.