Voimaperheet

Lasten mielenterveyttä kartoittavissa epidemiologisissa tutkimuksissa on osoitettu toistuvasti, että lapsuuden käytösongelmien ja aikuisiässä ilmenevien sosiaalisten ja mielenterveyden ongelmien välillä on vahva yhteys ^[1]. Samojen tutkimusten perusteella on myös havaittu, että lapsuusiän käytöshäiriöt voidaan tunnistaa jo kouluiässä.

Vanhempainohjaukseen perustuvan perhekeskeisen hoidon on todettu olevan tehokkain menetelmä käytöshäiriöiden ennaltaehkäisyssä, ja terapeuttinen yhteistyösuhde on mahdollista saavuttaa myös etämenetelmien avulla ^[2][3]. Vanhempainohjauksen ensisijaisena tavoitteena on tarjota vanhemmille mahdollisuus oppia myönteisiä kasvatuksellisia taitoja ja vahvistaa lapsen ja vanhemman vuorovaikutussuhdetta niin, että vanhemmat voivat tukea lapsen kehitystä.

Voimaperheet-hoito-ohjelma on kehitetty Turun yliopiston Lastenpsykiatrian tutkimuskeskuksessa yhteistyössä kanadalaisen tutkimusryhmän kanssa.

Hoito-ohjelman kohderyhmänä ovat ensisijaisesti 4-vuotiaat leikki-ikäiset lapset, joilla on vanhemman tai ammattilaisen arvioimana käyttäytymiseen, uhmakkuuteen tai keskittymiseen ja tarkkaavaisuuteen liittyviä vaikeuksia. Hoito-ohjelmaan osallistuminen edellyttää lapsen vanhemmalta valmiutta sitoutua hoito-ohjelmaan sen keston ajaksi sekä riittävää suomen kielen taitoa. Vanhemman ja lapsen välistä vuorovaikutusta haittaava kehityksellinen viive voi haitata hoito-ohjelman vaikutusta.

Toimintamallia toteuttavissa kunnissa nelivuotisneuvolaan saapuvat perheet saavat kotiinsa Voimaperheet-kyselylomakkeen lapsen syntymäpäivää edeltävän kuukauden aikana. Lomakkeessa kartoitetaan lasten terveyteen, käyttäytymiseen ja mielialaan sekä perheiden hyvinvointiin liittyviä asioita.

Hoito-ohjelma toteutetaan tarkoitukseen suunnitellun internet-sivuston avulla perhevalmentajan ohjauksessa. Hoito-ohjelma kestää 3–4 kuukautta, jonka jälkeen hoidon vaikutusta ylläpidetään seurantapuheluilla. Ohjelmassa käytetään internetsivujen tekstin lisäksi erilaisia taitoja ja tilanteita havainnollistavia videoita ja äänileikkeitä. Hoito-ohjelmaan sisältyy runsaasti käytännön harjoituksia. Hoito-ohjelman käyttöön koulutetut perhevalmentajat ovat viikoittain yhteydessä perheisiin perheiden aikatauluihin parhaiten sopivina aikoina.

Perhevalmentajat ovat terveydenhuollon ammattihenkilöitä. He tukevat perhettä hankalien vuorovaikutustilanteiden ja ongelmien läpikäymisessä ja ratkaisemisessa. Perhe otetaan yksilöllisesti huomioon hoito-ohjelman toteutuksessa ja hoito-ohjelman tavoitteet asetetaan yhteistyössä vanhempien kanssa. Perhevalmentajilla on säännöllinen työnohjaus ja mahdollisuus konsultoida lastenpsykiatrian erikoislääkäriä. Tarpeen vaatiessa perhe ohjataan muiden terveydenhuollon palvelujen piiriin. Hoito-ohjelma tuotetaan keskitetysti hoito-ohjelmaan erikoistuneesta yksiköstä hoidon laadun varmistamiseksi.

Voimaperheet pohjautuu Strongest Families -hoito-ohjelmaan, jota on tutkittu laajassa, kolme RCT-tutkimusta käsittäneessä tutkimuksessa Kanadassa ^[4]. Ohjelmaan osallistui 243 terveydenhuollon asiakkaana olleen lapsen perhettä (80 3–7 vuotiasta uhmakkuushäiriön (ODD) kriteerit täyttänyttä lasta, 72 8–12-vuotiasta ADD/ADHD -diagnoosin saanutta lasta sekä 91 6–12-vuotiasta ahdistuneisuushäiriön kriteerit täyttänyttä lasta). Perheet satunnaistettiin kontrolliryhmään (tavanomainen hoito) ja DSM-IV diagnoosin mukaisiin interventioryhmiin. Interventioryhmät osallistuivat Strongest Families -ohjelmaan, joka sisälsi kirjallista materiaalia, videoita ja puheluja perheen työntekijältä (“coach”). Ohjelman sisältö vaihteli riippuen siitä, mihin ryhmään lapsi kuului (ODD ja ADD/ADHD -ryhmille Parenting the Active Child -moduuli, ahdistuneisuushäiriöryhmälle Chase the Worries Away -moduuli). ODD ja ADD/ADHD -ryhmien kohdalla interventioon kuului 11 hoitokertaa, jotka keskittyivät mm. positiivisiin vanhemmuusstrategioihin ja näyttöön pohjaaviin käytöksen hallintakeinoihin. Ahdistuneisuushäiriö-ryhmälle hoitokertoja oli 12 ja niiden painopiste oli mm. psykoedukaatiossa, coping-keinoissa, rentoutuksessa ja asteittaisessa altistuksessa. Soittoja perheille oli yksi viikossa, keskimäärin 40 minuuttia. Keskimääräiset hoitojen pituudet olivat 173 päivää ADHD-ryhmässä, 153 päivää ODD-ryhmässä ja 153 päivää ahdistuneisuushäiriöryhmässä. Kaksi ja neljä kuukautta ohjelman jälkeen perheille soitettiin “booster”-soitto. Kontrolliryhmä sai tavanomaista hoitoa. Vaikutuksia mitattiin validoiduilla mittareilla (K-SADS, Connors Rating Scale, Disruptive Behaviour Rating Scale, Multidimensional Anxiety Scale for Children). Vaikutuksia mitattiin 120, 240 ja 365 päivää satunnaistamisen jälkeen.

Suomalaisessa RCT-tutkimuksessa ^[5] seulottiin 4656 neuvolaan 4-vuotistarkastukseen tulevaa lasta, joista tutkimukseen valikoitui 730 käytösoireilevaa lasta (> 5 pistettä Vahvuudet ja vaikeudet/ Strengths and Difficulties -mittarin käytösongelmia mittaavissa kysymyksissä, eli pistemäärä sijoittuu väestön 80. persentiiliin). Inkluusiokriteerit täyttäneitä, suostumuksensa tutkimukseen osallistumiselle antaneita perheitä oli 464, jotka satunnaistettiin Voimaperheet-interventioon (n = 232) tai vähäistä vanhemmuustietoutta ja -ohjausta (ohjaus nettisivulle ja yksi puhelinsoitto) tavanomaisen hoidon lisäksi saavaan kontrolliryhmään (n = 232). Tutkimukseen osallistuneista lapsista oli poikia 62. Keskeisintä tulosmuuttujaa, lapsen eksternalisoivia (ulospäin suuntautuvia) oireita, mitattiin Child Behavior Checklistin ikäryhmälle soveltuvalla versiolla (CBCL/1.5-5). Lisäksi validoiduilla mittareilla mitattiin lapsen muita psyykkisiä oireita (CBCL, Inventory of Callous-Unemotional Scale) sekä vanhemmuustaitoja (Parenting Scale) ja vanhempien psyykkistä hyvinvoitia (Depression Anxiety and Stress Scale). Seurannasta on julkaistu tulokset sekä kuuden että 24 kuukauden ^[6] osalta.

Kanadalaisten tulosten ^[4] mukaan tavalliseen hoitoon verrattuna hoito-ohjelman läpikäyneistä lapsista merkittävästi useammalla ei seurannassa enää voitu asettaa psykiatrista diagnoosia K-SADS-PL -instrumentilla arvioituna ^[4]. Efektikokoa ilmaistiin ristitulosuhteella (odds ratio, OR): 120 päivää satunnaistamisen OR = 2,58, 95 % luottamusväli 1,54–4,33, 240 päivää satunnaistamisen jälkeen OR 3,44, 95 % luottamusväli 1,99–5,92 ja 365 päivää satunnaistamisen jälkeen OR 2,75, 95 % luottamusväli 1,61–4,71. Tarkasteltaessa tuloksia diagnoosiryhmittäin, todettiin interventiolla ADHD- ja ahdistuneisuushäiriöryhmien osalta tilastollisesti merkittävä vaikutus ensimmäistä seurantamittausta (120 päivää satunnaistamisen jälkeen) lukuun ottamatta. Uhmakkuushäiriön osalta tulos oli merkitsevä 120 ja 240 päivän mittauksissa, mutta ei vuosi satunnaistamisen jälkeen tehdyssä mittauksessa.

Suomalaistutkimuksessa ^[5][7] todettiin sekä kuusi että 12 kuukautta satunnaistamisen jälkeen toteutetuissa seurantamittauksissa käytösoireiden (vanhempien raportoimat eksternalisoivat oireet, CBCL-lomake) vähentyneen merkitsevästi enemmän interventioryhmässä (efektikoko 12 kuukauden seurantamittauksessa d = 0,34). Oireet olivat vähentyneet merkitsevästi myös CBCL:n kokonaispistemäärällä (d = 0,37) ja internalisoivia oireita kuvaavan CBCL-skaalan pistemäärällä mitattuna (d = 0,35), myös viisi seitsemästä CBCL:n oireskaalojen pistemääristä laski merkitsevästi. Lisäksi lasten tunnekylmät piirteet olivat vähentyneet (ICU kokonaispistemäärän osalta efektikoko d = 0,14) ja vanhemmuustaidot lisääntyneet (Parenting Scale kokonaispistemäärän osalta efektikoko d = 0,53) interventioryhmässä kontrolliryhmää enemmän. 12 kuukauden seurantamittauksessa interventioryhmän lapsista merkittävästi pienemmällä osalla oli käytösoireita, jotka sijoittuivat väestön 80. persentiiliin (19 % vs 34 %, OR 2,2, 95 % luottamusväli 1,4–3,6).

Suomalaisen aineisto 24 kuukauden seurantatulokset ^[6] osoittivat eksternalisoivien oireiden (CBCL) olevan yhä merkitsevästi kontrolliryhmää alhaisemmat interventioryhmään osallistuneilla (efektikoko Cohenin d 0,22; p < 0,001). Myös toissijaisten tulosmuuttujien osalta tulokset olivat parempia interventioryhmässä sekä CBCL:n kokonaispistemäärän (efektikoko d = 0.22) että internalisoivien oireiden osalta (d = 0,18). Muutokset interventioryhmässä olivat merkitsevästi suurempia mitattuna myös kaikilla CBCL alaskaaloilla sekä kolmessa viidestä CBCL:n pohjalta lasketuista DSM-alaskaaloista (tunne-elämän ongelmat, uhmakkuushäiriö, laaja-alainen kehityshäiriö). Lisäksi vanhemmuustaidot olivat parantuneet enemmän interventioryhmässä ja merkittävästi pienempi määrä interventioryhmän lapsista oli ohjautunut lasten mielenterveyspalveluihin (tutkimuksen alkamisajankohdan ja 24 kk seurantapisteen kohdalla (17,5 % vs. 28,0 %) vedonlyöntisuhde (OR) 1,8; 95 % luottamusväli 1,1–3,1).

Voimaperheet-hoito-ohjelmaa toteutetaan Suomessa Turun yliopiston Lastenpsykiatrian tutkimuskeskuksen kautta. Voimaperheet-hoito-ohjelmaa toteuttavat perhevalmentajat saavat viiden päivän intensiivikoulutuksen (40 tuntia). Ennen intensiiviviikkoa perhevalmentajat lukevat taustakirjallisuutta ennaltaehkäisevästä mielenterveystyöstä, lasten käytösongelmista, vanhempainohjauksesta ja ohjelman vaikuttavuudesta. Koulutus sisältää 1) Voimaperheet-toimintamallin, sen taustan ja teorian sekä RCT-tutkimustulosten esittelyn, 2) perehdytyksen digitaaliseen työskentelyyn (puhelinvalmennus ja sähköinen alusta), 3) perehdytyksen lasten käytösongelmiin, ja 4) hoito-ohjelman läpikäynnin teemoittain (teoria, videot, vanhemman ja perhevalmentajan sivusto). Koulutus jatkuu intensiiviviikon jälkeen siten, että perhevalmentajat harjoittelevat soittamalla toisilleen ja kuuntelemalla hoito-ohjelman puheluita. Harjoittelukaudella edetään teema kerrallaan eteenpäin ja uudet perhevalmentajat saavat viikoittain ohjausta ja arviointia puhelintyöskentelystään. Perhevalmentajilla on käytössään suomenkielinen Voimaperheet – Huomaa hyvä lapsessasi -valmentajan opas (57 sivua), joka käydään läpi koulutuksessa ja joka toimii myöhemmin valmentajan työn tukena. Menetelmäuskollisuuden ja -taitojen ylläpitäminen on järjestetty niin, että perhevalmentajat osallistuvat viikoittain joko ryhmä- yksilö- tai työparityönohjaukseen sekä kuukausittain koulutukselliseen työnohjaukseen. Lisäksi työryhmän esimiehet kuuntelevat kaikkien puheluita säännöllisesti ja antavat niistä palautteen perhevalmentajille.

Voimaperheet-kunnissa järjestetään puolen päivän koulutus ennen Voimaperheet-toimintamallin käyttöönottoa. Koulutuksen painopiste on Voimaperheet toimintamallin esittelyssä ja sen integroimisessa osaksi lasten 4-vuotisterveystarkastusta. Tämän lisäksi mukana olevissa maakunnissa ja isoissa kaupungeissa järjestetään kohdennettuja koulutuspäiviä perustason henkilökunnalle (neuvola, perheneuvola, varhaiskasvatus ja koulu). Koulutuksen sisältö liittyy lasten mielenterveysongelmien ennaltaehkäisyyn, Voimaperheet-tutkimustuloksiin sekä toimintamallin esittelyyn. Maakuntatasoisesti on valittu Voimaperheet avainhenkilöt (4–6 avainhenkilöä), jotka osallistuvat kaksi kertaa vuodessa työpajapäiviin lastenpsykiatrian tutkimuskeskuksessa. Koulutuksen tavoitteena on tukea toimintamallin implementaatiota paikallisiin rakenteisiin.

Turun yliopiston Lastenpsykiatrian tutkimuskeskus kouluttaa sekä perhevalmentajia, jotka työskentelevät keskitetysti, että kuntien lastenneuvoloissa työskenteleviä terveydenhoitajia toimintamallin käyttöönottoon. Tällä hetkellä terveydenhoitajia on koulutettu yli 500 ja se kattaa noin kolmasosan Suomen neuvoloista.

Tutkimus kustannusvaikuttavuudesta tulossa. Ei toistaiseksi julkaistuja tuloksia, joskin digitaalisten menetelmien hyödyntäminen sekä tähänastiset tutkimustulokset vaikuttavuudesta viittaavat merkittäviin kustannussäästöihin.

Hoito-ohjelman sisältö koostuu yleisesti käytössä olevista vanhempainohjauksen periaatteista ja teemoista, joilla pyritään vahvistamaan ja lisäämään myönteisten keinojen käyttöä lapsen kanssa toimimisessa. Ohjelman hyödyntämät digitaaliset menetelmät mahdollistavat ennaltaehkäisevän matalan kynnyksen palvelun kustannustehokkaan tuottamisen ajasta ja paikasta riippumatta suurelle osalle väestöä. Voimaperheet on vuodesta 2015 ollut käytössä useassa kunnassa ja väestöpohjaan suhteutettuna ohjelma kattaa noin kolmasosan kohdeväestöstä.

Voimaperheet-toimintamallin lähtökohtana on vanhemman oma arvio lapsensa vahvuuksista ja vaikeuksista (Vahvuudet ja vaikeudet; SDQ-mittari). Ennen hoito-ohjelman aloittamista vanhemmat arvioivat lapsensa oireita, omaa vanhemmuuttaan, omia ahdistus-, masennus- ja stressioireitaan sekä arjen tilanteiden sujuvuutta. Arvioinnit toistetaan hoito-ohjelmaan liittyvien seurantojen yhteydessä. Hoito-ohjelman päättymisen jälkeen vanhemmat arvioivat tyytyväisyyttään hoito-ohjelmaan sekä yhteistyösuhdetta perhevalmentajan kanssa. Ohjelman toteutumisesta ja vaikutuksista tuotetaan tietoa myös lastenneuvolaan.