Hoivaa ja leiki

Äidin mielenterveysongelmat raskausaikana ja synnytyksen jälkeen voivat aiheuttaa kielteisiä seurauksia äidin ja lapsen varhaiseen vuorovaikutussuhteeseen. Raskaudenaikainen masennus on vahvasti yhteydessä synnytyksen jälkeiseen masennukseen, äidin ja lapsen vuorovaikutukseen, perheen hyvinvointiin ja lapsen myöhempään kehitykseen. Raskaudenaikainen masennus on keskeinen riskitekijä sikiön kehitykselle, vastasyntyneen terveydelle, lapsen myöhemmälle kognitiiviselle, sosioemotionaaliselle ja psykomotoriselle kehitykselle sekä tunteiden säätelyyn ja stressinsietoon. ^{[1] [2][3][4]}

Tutkimusnäyttö on osoittanut, että masentuneen äidin vuorovaikutus vauvan kanssa voi olla vetäytyvää ja poissaolevaa tai tunkeutuvaa ja aggressiivista. Äidin kyky vastata sensitiivisesti vauvan tarpeisiin voi olla häiriintynyt. Näin synnytyksen jälkeisellä masennuksella on suuri riski häiritä kiintymyssuhteen kehittymistä. Tämän vuoksi pelkästään raskausajan masennusoireiden hoitaminen ei yksin riitä, vaan sen lisäksi on tärkeää tarjota interventio, jolla vaikutetaan suoraan jo raskausajasta alkaen äidin ja vauvan väliseen vuorovaikutussuhteeseen. ^[2][3]

Hoivaa ja leiki -intervention teoreettisina viitekehyksinä ovat kiintymyssuhde- ja mentalisaatioteoria. Vuorovaikutus on syntymästä lähtien edellytys lapsen kehitykselle ja kiintymyssuhteen muodostumiselle ^[5]. Mentalisaatiokyky (kyky pitää mielessä oma ja toisen mieli) heijastaa vanhemman ymmärtävää suhtautumista lapseen, hänen kasvuaan ja kehitystään tukevana hoivana ja huolenpitona. Mentalisaatio liittyy vanhemman kykyyn auttaa häntä hahmottamaan lapsen näkökulmaa erityisesti eteen tulevissa hankalissa tilanteissa ja toimimaan niissä sensitiivisesti ja rauhallisesti sekä ymmärtämään oman toimintansa vaikutus lapseen ^[6].

Ryhmämuotoisen Hoivaa ja leiki -intervention ensimmäinen versio on kehitetty ja testattu vuosina 2010–2011 Lahden Diakonialaitoksen Vauvan Taika -projektissa, jossa havaittiin tarve ennaltaehkäisevän työmuodon kehittämiselle lievästi ja keskivaikeasti masentuneille äideille ja jotka ovat vaarassa jäädä ilman tukea. ^[7]

Raskaana olevat naiset, joilla on masennus- ja ahdistusoireita ja/tai ovat masennuksen riskissä ja/tai äidit, joilla on ristiriitainen, etäinen suhtautuminen vanhemmuuteen ja tarvetta vahvistaa mentalisaatiokykyä ja emotionaalista saatavilla oloa.

Ryhmämuotoinen Hoivaa ja leiki -interventio sisältää neljä ryhmäkertaa raskausaikana ja seitsemän ryhmäkertaa vauvavaiheessa sekä kotikäynnin synnytyksen jälkeen. Ryhmäkertoja ennen tehdään tutustumiskäynnit, joista toisella tapaamisella toteutetaan strukturoitu Hoivaa ja leiki -alkuhaastattelu. Ryhmäintervention tavoitteena on vahvistaa äitien emotionaalista saatavilla oloa, lisätä heidän mentalisaatiokykyään sekä opettaa kognitiivis-behavioraalisia menetelmiä masennusoireiden hallintaan. Jokainen kerta sisältää mentalisaatiota lisäävää keskustelua ja harjoituksia, psykoedukaatiota, kognitiivisia ja kehollisia harjoituksia (mm. rentoutus, hieronta) sekä sensitiivisyyttä tukevia varhaisia, kokemuksellisia vuorovaikutusaktiviteetteja (leikkiä ja laulua). Jokaisella kerralla annetaan kotitehtäviä. Äitejä pyydetään myös pitämään äitiyspäiväkirjaa. Ryhmässä on 3–4 äitiä/äiti–vauvaparia.

Ryhmä soveltuu erityisesti lievästä tai keskivaikeasta masennusoireista kärsiville äideille sekä masennuksen riskissä oleville äideille. Äitiysneuvola voi ohjata ryhmäinterventioon masennusoireisia äitejä raskauden eri vaiheissa tai pikkuvauvavaiheessa (alle 6 kk).

Raskausajan ryhmien teemoja ovat mm. millainen hoivaava äiti minusta tulee, millainen vauva minulle tulee, millainen lähipiiri vauvalla on sekä todellista vauvaa kohden suuntautuminen (synnytykseen ja vauvan kohtaamiseen valmistautuminen). Jokaisella kerralla pohditaan mielialoja ja tehdään hoivaavia sekä emotionaalista saatavilla oloa vahvistavia leikkisiä, kokemuksellisia tehtäviä. Äitejä ohjataan kohti mentalisoivaa pohdintaa: vauva on itsestä erillinen, tunteva ja tahtova ihminen.

Vauvan synnyttyä käydään läpi kuusi emotionaalisen saatavillaolon osa-aluetta (sensitiivisyys, jäsennyskyky, ei-tunkeilevuus, ei-vihamielisyys sekä lapsen responsiivisuus ja aloitteellisuus). Mielialan tarkastaminen ja äidin voimavarat, reflektiivinen työote, leikkisyys ja hoiva samoin kuin rentoutuminen kulkevat läpi vauvaryhmän. Myös lapsen isää tai tukihenkilöä aktivoidaan kotitehtävissä.

Puolistrukturoitua ryhmää (1,5 h) ohjaa kaksi HoiLei-koulutettua työntekijää. Jokaisesta ryhmäkerrasta puoli tuntia on varattu äitien keskinäiseen vertaistuelliseen kahvittelu- ja herkutteluhetkeen.

Salon ja kollegoiden satunnaistetussa vertailututkimuksessa ^[8] arvioitiin Hoivaa ja leiki -ryhmäintervention vaikuttavuutta raskaana olevilla naisilla (N = 45) vertaamalla interventioryhmän naisia (n = 24) kontrolliryhmän naisiin (n = 21). Naiset, joiden masennusoireet Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) -mittarin perusteella olivat koholla (9p/10p) raskausviikoilla 22–31, ohjautuivat tutkimukseen äitiysneuvolasta. Ensisijaisina tulosmuuttujina mentalisaatio-ohjelman vaikuttavuustutkimuksessa oli äidin reflektointikyky ja emotionaalinen saatavuus.

Sekä koe- että vertailuryhmässä tehtiin alku- ja loppumittaukset (videoidut vuorovaikutustutkimukset, mentalisaatiohaastattelut, kyselylomakkeet) ja kotikäynti synnytyksen jälkeen.

Hoivaa ja leiki -ryhmäintervention vaikutus interventioryhmän naisiin oli suurta (large) emotionaalisen saatavuuden (η2 (eeta toiseen) = 0,24, p = 0,003) ja äidin reflektointikyvyn (η2 = 0,18, p = 0,004) osalta verrattuna verrokkinaisten ryhmään syntyneen lapsen ollessa vuoden ikäinen ^[8]. Interventiolla oli myös keskisuurta (medium) vaikutusta toissijaiseen tutkittavaan kohteeseen – masennusoireiden vähenemiseen (η2 = 0,11, p = 0,025) syntyneen lapsen ollessa vuoden ikäinen. Myös verrokkiryhmän naisten masennusoireet lievittyivät, mikä tulkinnallisesti kertoo suomalaisen äitiys- ja lastenneuvolan korkeasta tasosta.

Menetelmään on saatavilla ryhmäohjaajakoulutusta, joka pätevöittää ohjaamaan ryhmä- ja/tai perhemuotoista Hoivaa ja leiki -interventiota. Interventiota voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa, sosiaalialan perhekuntoutuslaitoksissa sekä osana psykoterapeuttista vauvaperhetyötä.

Menetelmään voivat kouluttautua sosiaali- ja terveysalan ammattilaiset, jotka työskentelevät lasten ja perheiden kanssa. Koulutukseen otetaan kaikki menetelmän käytöstä kiinnostuneet. Koulutus sisältää neljä koulutuspäivää, joista kahden ensimmäisen aikana käydään läpi menetelmän teoreettinen tausta ja sisältö sekä harjoitellaan Hoivaa ja leiki -käsikirjojen (erilliset käsikirjat ryhmä- ja perhemuotoiseen Hoivaa ja leiki -interventioon) avulla istuntojen rakenne ja niiden vetäminen. Jokaisen istunnon tavoitteet, kaikki aktiviteetit, kotitehtävät ja vanhemmille tarkoitetut materiaalit on kuvattu käsikirjoissa. Koulutettavat opetetaan täyttämään jokaisen istunnon jälkeen oma havainnointilomake (mallissa pitäytyminen) sekä pyytämään osallistuvilta äideiltä/vanhemmilta palaute jokaisesta kerrasta (istunnon arvio lomake).

Seuraavien kuukausien (2–3 kk) aikana koulutuksen osallistujat suunnittelevat ja käynnistävät omat ryhmät. Koulutuspäivissä 3. ja 4. syvennetään edelleen teoriaa, mutta sisällön painopiste on työnohjauksellinen: koulutettavien välitehtävien pohjalta vahvistetaan menetelmäosaamista. Seuraavan puolen vuoden aikana koulutettavat osallistuvat lisäksi pätevöitymistyönohjaukseen (2 x puoli päivää). Työnohjauksiin tuodaan videoituna omaa työskentelyä sekä kirjallisesta pohdintaa omasta työotteesta ja työnohjauskysymyksiä.

Ryhmän ohjaamiseen järjestetään menetelmäkoulutusta Lahden Diakonialaitoksella (Vauvan Taika) ja Pilke-Klinikalla. Suomessa on tällä hetkellä noin 100 menetelmäkoulutuksen saanutta ryhmänohjaajaa. Koulutuksen aikana käydään läpi teoreettista tietoa ja käytännön työmallit sekä Ryhmä- että PerheHoiLein toteuttamiseen. Saatavilla on myös työnohjausta, jolla pyritään vaikuttamaan menetelmäuskollisuuden säilymiseen.

Koulutus antaa valmiudet toteuttaa itsenäisesti, osana omaa toimenkuvaa ryhmä- ja perhemuotoista Hoivaa ja leiki -interventiota. Tällä hetkellä työskentelyä toteutetaan perusterveydenhuollossa, sosiaalialan perhekuntoutuslaitoksissa sekä osana psykoterapeuttista vauvaperhetyötä. Jokaisessa erilaisessa toimintayksikössä on mahdollista joustavasti soveltaa perusmallia siten, että se vastaa omien asiakkaiden tarpeisiin, kuitenkaan luopumatta Hoivaa ja leiki -mallista ja sen rakenteesta.

Ryhmänohjaajakoulutuksia järjestetään sekä Lahden Diakonialaitoksen Vauvan Taika -toiminnassa että Pilke-Klinikalla Helsingissä noin 2–3 kertaa vuodessa. Koko koulutusprosessi maksaa n. 500–600 euroa.

Ei tutkimustietoa kustannustehokkuudesta.

​Hoivaa ja leiki -ryhmäinterventiota voi käyttää äitiys- ja lastenneuvoloissa sekä yksiköissä, joissa hoidetaan ja tuetaan raskaana olevia äitejä.  Hoivaa ja Leiki -ryhmiä järjestetään myös synnytyksen jälkeen äideille, jotka eivät ole raskausaikana osallistuneet Hoivaa ja leiki -ryhmiin.

Ryhmäinterventio on käytössä pääasiassa pääkaupunkiseudulla, Päijät-Hämeessä ja Hämeenlinnassa, jossa se on käytössä erityisesti neuvoloissa sekä osana psykoterapeuttista vauvaperhetyötä perheneuvoloissa. Tarkempi tutkimus on myös käynnissä psykiatrisille asiakkaille ja sijaisäideille.

Hoivaa ja leiki -interventio on kehitetty Suomessa vastaamaan vallitsevia terveyden- ja sosiaalihuollon palvelujärjestelmiä. Se on siten helposti istutettavissa sekä osaksi perusterveydenhuoltoa, sosiaalialan palveluita että perheneuvolan vauva- ja pikkulapsityöryhmien työskentelyä. Käsikirjat ja niihin liittyvät, myös vanhemmille tarjottavat materiaalit (mm. Hoivaa ja leiki -aktiviteettikirja) ovat suomenkielisiä (myös englanniksi, maahanmuuttajille ym), ja niissä on hyödynnetty olemassa olevaa hoivamateriaalia (mm. tutut lastenlaulut). Koulutuksen pituus (kokonaisuudessaan 6 työpäivää) on kohtuullinen, eikä edellytä pitkää, erillistä teoriakouluttautumista.

​Hoivaa ja leiki -interventiosta on tehty myös Perhe Hoivaa ja leiki-interventio, jossa työskentelyyn voi osallistua vain äiti tai molemmat vanhemmat lapsen kanssa.

Jokaisesta koulutusryhmästä kerätään systemaattisesti koulutuspalautteet, joiden avulla arvioidaan koulutukseen osallistuvien menetelmän oppimista ja sisäistämistä. Jatkossa kaikilta istunnoilta sekä ohjaaja että vanhemmat täyttävät arviointilomakkeet työskentelystä.  Työnohjauksissa käydään läpi menetelmän käyttöä videoitujen tapauskuvausten avulla menetelmäuskollisuuden varmistamiseksi.