Hoivaa ja leiki

Hoivaa ja leiki -ryhmäinterventio on suomalainen mentalisaatiopohjainen interventio raskausvaiheesta noin vuoden ikään. Intervention tavoitteena on tukea raskaana olevien äitien mentalisaatiokykyä ja emotionaalista saatavilla oloa suhteessa syntyvään vauvaan mm. kokemuksellisten tehtävien ja leikillisyyden kautta sekä opettaa kognitiivis-behavioraalisia menetelmiä masennusoireiden hallintaan.

Kokonaisarvio Info

Kohtalainen dokumentoitu näyttö
Raskaana olevien naisten reflektointikyky ja emotionaalinen saatavuus parani Hoivaa ja leiki -ryhmäinterventiossa tavanomaisen tuen saaneiden naisten verrokkiryhmään verrattuna.

Laatikko sisältää niin sanotun PICO-lausekkeen. PICO tulee englanninkielisistä sanoista:

  • P = populaatio; ryhmä, jota tutkitaan (population, patient)
  • I = interventio, tutkittava toimenpide, hoito, (intervention)
  • C = vertailuryhmä, vaihtoehtoinen menetelmä (comparison, control)
  • O = menetelmän tuottamat tulokset, seuraus (outcome)

PICO auttaa intervention tutkittujen vaikutusten selkeässä ja tarkassa kuvaamisessa. Se kertoo mistä interventiosta on kyse, millaisia tuloksia sillä saadaan, kenelle se on vaikuttava ja kehen verrattuna.

Sovellettavuus Suomeen Info

Kohtalainen

Sovellettavuuden arviointiin vaikuttavat seuraavat osa-alueet: koulutus, koulutuksen saatavuus, kustannustehokkuus, soveltuvuus ja mittaaminen/arviointi

Lue koko menetelmäarvio

Esittely

Tausta

Äidin mielenterveysongelmat raskausaikana ja synnytyksen jälkeen voivat aiheuttaa kielteisiä seurauksia äidin ja lapsen varhaiseen vuorovaikutussuhteeseen. Raskaudenaikainen masennus on vahvasti yhteydessä synnytyksen jälkeiseen masennukseen, äidin ja lapsen vuorovaikutukseen, perheen hyvinvointiin ja lapsen myöhempään kehitykseen. Raskaudenaikainen masennus on keskeinen riskitekijä sikiön kehitykselle, vastasyntyneen terveydelle, lapsen myöhemmälle kognitiiviselle, sosioemotionaaliselle ja psykomotoriselle kehitykselle sekä tunteiden säätelyyn ja stressinsietoon. [1] [2][3][4]

Tutkimusnäyttö on osoittanut, että masentuneen äidin vuorovaikutus vauvan kanssa voi olla vetäytyvää ja poissaolevaa tai tunkeutuvaa ja aggressiivista. Äidin kyky vastata sensitiivisesti vauvan tarpeisiin voi olla häiriintynyt. Näin synnytyksen jälkeisellä masennuksella on suuri riski häiritä kiintymyssuhteen kehittymistä. Tämän vuoksi pelkästään raskausajan masennusoireiden hoitaminen ei yksin riitä, vaan sen lisäksi on tärkeää tarjota interventio, jolla vaikutetaan suoraan jo raskausajasta alkaen äidin ja vauvan väliseen vuorovaikutussuhteeseen. [2][3]

Hoivaa ja leiki -intervention teoreettisina viitekehyksinä ovat kiintymyssuhde- ja mentalisaatioteoria. Vuorovaikutus on syntymästä lähtien edellytys lapsen kehitykselle ja kiintymyssuhteen muodostumiselle [5]. Mentalisaatiokyky (kyky pitää mielessä oma ja toisen mieli) heijastaa vanhemman ymmärtävää suhtautumista lapseen, hänen kasvuaan ja kehitystään tukevana hoivana ja huolenpitona. Mentalisaatio liittyy vanhemman kykyyn auttaa häntä hahmottamaan lapsen näkökulmaa erityisesti eteen tulevissa hankalissa tilanteissa ja toimimaan niissä sensitiivisesti ja rauhallisesti sekä ymmärtämään oman toimintansa vaikutus lapseen [6].

Ryhmämuotoisen Hoivaa ja leiki -intervention ensimmäinen versio on kehitetty ja testattu vuosina 2010–2011 Lahden Diakonialaitoksen Vauvan Taika -projektissa, jossa havaittiin tarve ennaltaehkäisevän työmuodon kehittämiselle lievästi ja keskivaikeasti masentuneille äideille ja jotka ovat vaarassa jäädä ilman tukea. [7]

Kohderyhmä

vauvaikaiset, vanhemmat

Kohderyhmän kuvaus

Raskaana olevat naiset, joilla on masennus- ja ahdistusoireita ja/tai ovat masennuksen riskissä ja/tai äidit, joilla on ristiriitainen, etäinen suhtautuminen vanhemmuuteen ja tarvetta vahvistaa mentalisaatiokykyä ja emotionaalista saatavilla oloa.

Menetelmän kuvaus

Ryhmämuotoinen Hoivaa ja leiki -interventio sisältää neljä ryhmäkertaa raskausaikana ja seitsemän ryhmäkertaa vauvavaiheessa sekä kotikäynnin synnytyksen jälkeen. Ryhmäkertoja ennen tehdään tutustumiskäynnit, joista toisella tapaamisella toteutetaan strukturoitu Hoivaa ja leiki -alkuhaastattelu. Ryhmäintervention tavoitteena on vahvistaa äitien emotionaalista saatavilla oloa, lisätä heidän mentalisaatiokykyään sekä opettaa kognitiivis-behavioraalisia menetelmiä masennusoireiden hallintaan. Jokainen kerta sisältää mentalisaatiota lisäävää keskustelua ja harjoituksia, psykoedukaatiota, kognitiivisia ja kehollisia harjoituksia (mm. rentoutus, hieronta) sekä sensitiivisyyttä tukevia varhaisia, kokemuksellisia vuorovaikutusaktiviteetteja (leikkiä ja laulua). Jokaisella kerralla annetaan kotitehtäviä. Äitejä pyydetään myös pitämään äitiyspäiväkirjaa. Ryhmässä on 3–4 äitiä/äiti–vauvaparia.

Ryhmä soveltuu erityisesti lievästä tai keskivaikeasta masennusoireista kärsiville äideille sekä masennuksen riskissä oleville äideille. Äitiysneuvola voi ohjata ryhmäinterventioon masennusoireisia äitejä raskauden eri vaiheissa tai pikkuvauvavaiheessa (alle 6 kk).

Raskausajan ryhmien teemoja ovat mm. millainen hoivaava äiti minusta tulee, millainen vauva minulle tulee, millainen lähipiiri vauvalla on sekä todellista vauvaa kohden suuntautuminen (synnytykseen ja vauvan kohtaamiseen valmistautuminen). Jokaisella kerralla pohditaan mielialoja ja tehdään hoivaavia sekä emotionaalista saatavilla oloa vahvistavia leikkisiä, kokemuksellisia tehtäviä. Äitejä ohjataan kohti mentalisoivaa pohdintaa: vauva on itsestä erillinen, tunteva ja tahtova ihminen.

Vauvan synnyttyä käydään läpi kuusi emotionaalisen saatavillaolon osa-aluetta (sensitiivisyys, jäsennyskyky, ei-tunkeilevuus, ei-vihamielisyys sekä lapsen responsiivisuus ja aloitteellisuus). Mielialan tarkastaminen ja äidin voimavarat, reflektiivinen työote, leikkisyys ja hoiva samoin kuin rentoutuminen kulkevat läpi vauvaryhmän. Myös lapsen isää tai tukihenkilöä aktivoidaan kotitehtävissä.

Puolistrukturoitua ryhmää (1,5 h) ohjaa kaksi HoiLei-koulutettua työntekijää. Jokaisesta ryhmäkerrasta puoli tuntia on varattu äitien keskinäiseen vertaistuelliseen kahvittelu- ja herkutteluhetkeen.

Tutkimusnäyttö

Tutkimusnäytön aste

Kohtalainen

Tutkimus

Salon ja kollegoiden satunnaistetussa vertailututkimuksessa [8] arvioitiin Hoivaa ja leiki -ryhmäintervention vaikuttavuutta raskaana olevilla naisilla (N = 45) vertaamalla interventioryhmän naisia (n = 24) kontrolliryhmän naisiin (n = 21). Naiset, joiden masennusoireet Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) -mittarin perusteella olivat koholla (9p/10p) raskausviikoilla 22–31, ohjautuivat tutkimukseen äitiysneuvolasta. Ensisijaisina tulosmuuttujina mentalisaatio-ohjelman vaikuttavuustutkimuksessa oli äidin reflektointikyky ja emotionaalinen saatavuus.

Sekä koe- että vertailuryhmässä tehtiin alku- ja loppumittaukset (videoidut vuorovaikutustutkimukset, mentalisaatiohaastattelut, kyselylomakkeet) ja kotikäynti synnytyksen jälkeen.

Vaikuttavuusnäyttö

Vaikuttavuusnäytön aste

Vähäinen

Vaikuttavuus

Hoivaa ja leiki -ryhmäintervention vaikutus interventioryhmän naisiin oli suurta (large) emotionaalisen saatavuuden (η2 (eeta toiseen) = 0,24, p = 0,003) ja äidin reflektointikyvyn (η2 = 0,18, p = 0,004) osalta verrattuna verrokkinaisten ryhmään syntyneen lapsen ollessa vuoden ikäinen [8]. Interventiolla oli myös keskisuurta (medium) vaikutusta toissijaiseen tutkittavaan kohteeseen – masennusoireiden vähenemiseen (η2 = 0,11, p = 0,025) syntyneen lapsen ollessa vuoden ikäinen. Myös verrokkiryhmän naisten masennusoireet lievittyivät, mikä tulkinnallisesti kertoo suomalaisen äitiys- ja lastenneuvolan korkeasta tasosta.

Sovellettavuus

Koulutus

Menetelmään on saatavilla ryhmäohjaajakoulutusta, joka pätevöittää ohjaamaan ryhmä- ja/tai perhemuotoista Hoivaa ja leiki -interventiota. Interventiota voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa, sosiaalialan perhekuntoutuslaitoksissa sekä osana psykoterapeuttista vauvaperhetyötä.

Menetelmään voivat kouluttautua sosiaali- ja terveysalan ammattilaiset, jotka työskentelevät lasten ja perheiden kanssa. Koulutukseen otetaan kaikki menetelmän käytöstä kiinnostuneet. Koulutus sisältää neljä koulutuspäivää, joista kahden ensimmäisen aikana käydään läpi menetelmän teoreettinen tausta ja sisältö sekä harjoitellaan Hoivaa ja leiki -käsikirjojen (erilliset käsikirjat ryhmä- ja perhemuotoiseen Hoivaa ja leiki -interventioon) avulla istuntojen rakenne ja niiden vetäminen. Jokaisen istunnon tavoitteet, kaikki aktiviteetit, kotitehtävät ja vanhemmille tarkoitetut materiaalit on kuvattu käsikirjoissa. Koulutettavat opetetaan täyttämään jokaisen istunnon jälkeen oma havainnointilomake (mallissa pitäytyminen) sekä pyytämään osallistuvilta äideiltä/vanhemmilta palaute jokaisesta kerrasta (istunnon arvio lomake).

Seuraavien kuukausien (2–3 kk) aikana koulutuksen osallistujat suunnittelevat ja käynnistävät omat ryhmät. Koulutuspäivissä 3. ja 4. syvennetään edelleen teoriaa, mutta sisällön painopiste on työnohjauksellinen: koulutettavien välitehtävien pohjalta vahvistetaan menetelmäosaamista. Seuraavan puolen vuoden aikana koulutettavat osallistuvat lisäksi pätevöitymistyönohjaukseen (2 x puoli päivää). Työnohjauksiin tuodaan videoituna omaa työskentelyä sekä kirjallisesta pohdintaa omasta työotteesta ja työnohjauskysymyksiä.

Ryhmän ohjaamiseen järjestetään menetelmäkoulutusta Lahden Diakonialaitoksella (Vauvan Taika) ja Pilke-Klinikalla. Suomessa on tällä hetkellä noin 100 menetelmäkoulutuksen saanutta ryhmänohjaajaa. Koulutuksen aikana käydään läpi teoreettista tietoa ja käytännön työmallit sekä Ryhmä- että PerheHoiLein toteuttamiseen. Saatavilla on myös työnohjausta, jolla pyritään vaikuttamaan menetelmäuskollisuuden säilymiseen.

Koulutus antaa valmiudet toteuttaa itsenäisesti, osana omaa toimenkuvaa ryhmä- ja perhemuotoista Hoivaa ja leiki -interventiota. Tällä hetkellä työskentelyä toteutetaan perusterveydenhuollossa, sosiaalialan perhekuntoutuslaitoksissa sekä osana psykoterapeuttista vauvaperhetyötä. Jokaisessa erilaisessa toimintayksikössä on mahdollista joustavasti soveltaa perusmallia siten, että se vastaa omien asiakkaiden tarpeisiin, kuitenkaan luopumatta Hoivaa ja leiki -mallista ja sen rakenteesta.

Koulutuksen saatavuus

Ryhmänohjaajakoulutuksia järjestetään sekä Lahden Diakonialaitoksen Vauvan Taika -toiminnassa että Pilke-Klinikalla Helsingissä noin 2–3 kertaa vuodessa. Koko koulutusprosessi maksaa n. 500–600 euroa.

Kustannustehokkuus

Ei tutkimustietoa kustannustehokkuudesta.

Soveltuvuus

Hoivaa ja leiki -ryhmäinterventiota voi käyttää äitiys- ja lastenneuvoloissa sekä yksiköissä, joissa hoidetaan ja tuetaan raskaana olevia äitejä.  Hoivaa ja Leiki -ryhmiä järjestetään myös synnytyksen jälkeen äideille, jotka eivät ole raskausaikana osallistuneet Hoivaa ja leiki -ryhmiin.

Ryhmäinterventio on käytössä pääasiassa pääkaupunkiseudulla, Päijät-Hämeessä ja Hämeenlinnassa, jossa se on käytössä erityisesti neuvoloissa sekä osana psykoterapeuttista vauvaperhetyötä perheneuvoloissa. Tarkempi tutkimus on myös käynnissä psykiatrisille asiakkaille ja sijaisäideille.

Hoivaa ja leiki -interventio on kehitetty Suomessa vastaamaan vallitsevia terveyden- ja sosiaalihuollon palvelujärjestelmiä. Se on siten helposti istutettavissa sekä osaksi perusterveydenhuoltoa, sosiaalialan palveluita että perheneuvolan vauva- ja pikkulapsityöryhmien työskentelyä. Käsikirjat ja niihin liittyvät, myös vanhemmille tarjottavat materiaalit (mm. Hoivaa ja leiki -aktiviteettikirja) ovat suomenkielisiä (myös englanniksi, maahanmuuttajille ym), ja niissä on hyödynnetty olemassa olevaa hoivamateriaalia (mm. tutut lastenlaulut). Koulutuksen pituus (kokonaisuudessaan 6 työpäivää) on kohtuullinen, eikä edellytä pitkää, erillistä teoriakouluttautumista.

​Hoivaa ja leiki -interventiosta on tehty myös Perhe Hoivaa ja leiki-interventio, jossa työskentelyyn voi osallistua vain äiti tai molemmat vanhemmat lapsen kanssa.

Mittaaminen ja arviointi

Jokaisesta koulutusryhmästä kerätään systemaattisesti koulutuspalautteet, joiden avulla arvioidaan koulutukseen osallistuvien menetelmän oppimista ja sisäistämistä. Jatkossa kaikilta istunnoilta sekä ohjaaja että vanhemmat täyttävät arviointilomakkeet työskentelystä.  Työnohjauksissa käydään läpi menetelmän käyttöä videoitujen tapauskuvausten avulla menetelmäuskollisuuden varmistamiseksi.

Viitteet

  1. Calkins, S. D. & Hill, A. (2007). Caregiver influences on emerging emotion regulation. Teoksessa Gross JJ. (toim.): Handbook of emotion regulation. The Guilford Press: New York, 229–248. Linkki viitteeseen
  2. Field, T. (2011). Prenatal depression effects on early development: a review. Infant Behavior and Development, 34, 1–14. Linkki viitteeseen
  3. Field, T. (2017). Prenatal depression risk factors, developmental effects and interventions: a review. Journal of pregnancy and child health, 4(1). Linkki viitteeseen
  4. Gentile, S. (2017). Untreated depression during pregnancy: short-and long-term effects in offspring. A systematic review. Neuroscience, 342, 154–166. Linkki viitteeseen
  5. Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. C., Waters, E. & Wall, S. N. (2015). Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation. Psychology Press.
  6. Slade, A. (2005). Parental reflective functioning: An introduction. Attachment & human development, 7(3), 269–281. Linkki viitteeseen
  7. Poutiainen, T & Salo, S. (2015). Hoivaa ja leiki -ryhmäinterventio raskaana oleville äideille, s. 15. Lahti: Multiprint.
  8. Salo, S. J., Flykt, M., Mäkelä, J., Biringen, Z., Kalland, M., Pajulo, M. & Punamäki, R. L. (2019). The effectivess of Nurture and Play: a mentalisation-based parenting group intervention prenetally depressed mothers. Primary health Care Research & Development, 20, 1–11. Linkki viitteeseen