Toimiva lapsi & perhe -menetelmät: Lapset puheeksi -perheinterventio

Toimiva lapsi ja perhe (Tl&p) -menetelmät ovat lapsikeskeisiä toimintamalleja perus- ja erityispalveluihin. Ennaltaehkäisevän menetelmäperheen tavoitteena on rakentaa lapselle toimivia ihmissuhteita ja tukevaa arkipäivää lapsen hyvinvoinnin ja suotuisan kehityksen tueksi niin kotona kuin päivähoidossa ja koulussa. Työtä tehdään tilanteissa, joissa vanhemmuuden voimavaroja verottaa jokin iso tekijä perheen arjessa, esimerkiksi vanhemman vakava fyysinen sairaus, mielenterveys- tai päihdeongelma, vankeus tai lapsen käyttäytymiseen tai tunne-elämään liittyvät vaikeudet.
Kaikille Tl&p -menetelmille keskeinen yhteinen periaate on eri osapuolien asiantuntemuksen kunnioitus. Erityisen tärkeää on mielenterveys- tai päihdeongelmista kärsivän vanhemman vanhemmuuden kunnioittaminen, mikä on toimivan ja luottamuksellisen yhteistyön edellytys. Menetelmät eivät ole lapsen tai vanhemman hoitoa. Tarvittavien lisäpalvelujen ja -avun tarve arvioidaan tapauskohtaisesti ^[1].

Tl&p -työn taustalla on tutkimustieto vanhemman ongelmien tuomasta vaarasta lapsen kehitykselle ja mielenterveydelle sekä toisaalta tieto ja kokemus ennaltaehkäisyn vaikuttavuudesta (esim. ^[2][3]). Tl&p-menetelmät perustuvat näkemykseen lapsen kehityksestä biopsykososiaalisena kokonaisuutena sosiaalisessa kontekstissa (ns. transactional bio-psycho-social model). Lapsen kehitys tapahtuu arkisessa toiminnassa ja vuorovaikutuksessa kotona, päivähoidossa, koulussa ja kaveripiirissä (kehitysympäristöt). Vanhemman ongelmat vaikeuttavat perheen toimintaa ja kommunikaatiota ja heijastuvat lapseen kotona, päivähoidossa ja koulussa.

Lp-perheintervention perustana on vuorovaikutuksellinen ja psykoedukatiivinen työote. Perheintervention tarkoituksena ei ole hoitaa sairasta vanhempaa, vaan käynnistää prosessi, jossa perheen oma kyky ratkaista ongelmia vahvistuu, lasta suojaavat tekijät vahvistuvat ja kuormittavat asiat vähenevät. Tärkeä askel näihin tavoitteisiin pääsemisessä on avoin kommunikaatio ja ongelmista puhuminen perheen kesken. Lapsen kehitystä ja perheen yhteenkuuluvuuden tunnetta tukee oikea tieto ja ymmärrys vanhemman sairaudesta ja perheen tilanteesta.

Lp -perheinterventio, englantilaiselta nimeltään Family Talk Intervention, on hyväksytty SAMSHAn (Substance Abuse and Mental Health Service Prevention Administration) näyttöön perustuvien interventioiden rekisteriin (National Registry of Evidence Based Programs and Practices).

Menetelmän ensisijaisena kohderyhmänä ovat perheet, jossa vanhemmalla on mielialahäiriö.

Perheinterventio on prosessityöskentelyä, jossa tavoitteena on auttaa vanhempia auttamaan omia lapsiaan. Menetelmä soveltuu käytettäväksi perheissä, joissa on kouluikäinen tai murrosikäinen lapsi. Perheintervention avulla pyritään avaamaan keskustelua vanhemman ongelmista, ja tätä kautta tukemaan perheenjäsenten välistä vuorovaikutusta ja ongelmanratkaisua sekä vahvistamaan lasta suojaavia tekijöitä.

Perheintervention kulku rakentuu noin 45 minuutin kestoisista tapaamiskerroista (6–8 kpl), jotka etenevät seuraavasti:

1. Vanhempien tapaamiset: esittely, perheen historia ja yhteistyön sopiminen, psykoedukaatio, lasten tilanne ja pärjääminen (2 istuntoa)
2. Lasten omat tapaamiset: Keskustellaan vanhempien kanssa sovitulla tavalla sairaudesta ja kuullaan lapsen kokemuksia ja käsitystä perheen tilanteesta. Kartoitetaan lapsen omia kysymyksiä ja huolen aiheita ja kysytään, voisiko niitä nostaa esiin vanhempien tapaamisessa (1 istunto/lapsi)
3. Perheistunnon valmistelu vanhempien kanssa: miten keskustella lapsen kanssa vanhemman pulmista, perheistunnot suunnittelu (1 istunto)
4. Perheistunto: keskustellaan aikaisemmin sovituista aiheista, kannustetaan perheenjäseniä kertomaan omista kokemuksistaan, psykoedukatiivinen osuus (1 istunto).
5. Seurantaistunto (1 istunto), yleensä vanhempien kanssa, tilanteen mukaan lapset mukana: käydään läpi interventiokokemukset, kerrrataan tärkeimmät interventioteemat, ja kannustetaan perhettä jatkamaan. Lisäksi vanhempien kanssa sovitaan seurantakäynnit noin 1–2 kertaa vuodessa, jos vanhemman ongelmat jatkuvat.

Intervention periaatteista ja istuntokertojen kulusta on manuaali, joka kuuluu menetelmäkoulutukseen ja on saatavilla koulutuksen yhteydessä. Perheintervention materiaalit kuuluvat menetelmäkoulutukseen ja ovat saatavilla koulutuksen yhteydessä. Perheinterventioon liittyen on julkaistu opaskirjasia, jotka ovat tulostettavissa Suomen Mielenterveysseuran sivuilta.

Kansainväliset tutkimukset

Beardsleen kehittämää Perheinterventiota on tutkittu USA:ssa. Vaikuttavuutta (efficacy) tutkittiin satunnaistetulla vertaiskokeella (RCT) (perheinterventio vs. kevyt luentomuotoinen interventio (kaksi psykoedukatiivista luentoa vanhemmille) aktiivisena kontrollina (n = 105 perhettä), joissa 8–15-vuotias lapsi ja toinen vanhemmista masentunut) ^[3][4], lisäksi julkaistu tulokset 4,5-vuoden seurannasta ^[5]. Tulosmuuttujina olivat vanhempien käytös, kommunikaatio ja asenteet suhteessa lapsiin sekä lapsen ja vanhempien psyykkiset oireet ja toimintakykyä. Näitä mitatiin standardoiduin kyselylomakkein (Youth Self-Report; Family Relationship Inventory), toimintakykymittarein (GAS) ja puolistrukturoiduin haastatteluin (mm. Kiddies-SADS; Semistructured Interview about the Intervention).

Ruotsista perheinterventiosta on julkaistu laadullinen vertaisarvioitu tutkimus, jossa yhdeksää perhettä (yhteensä 14 lasta ja vanhempaa) haastateltiin heidän kokemuksistaan Perheinterventioon liittyen ^[6]. Lisäksi Beardsleen perheinterventiosta on parhaillaan meneillään satunnaistettu kontrolloitu tutkimus Chilessä ^[7].

Suomalaiset tutkimukset

Suomessa tutkittiin menetelmien soveltuvuutta suomalaiseen järjestelmään kyselylomaketutkimuksella ^[8], jossa kartoitettiin Perheinterventioon ja Lapset puheeksi -interventioon satunnaistettujen vanhempien ja lasten kokemuksia (n = 109). Lisäksi kliinikot arvioivat kirjallisesti menetelmäuskollisuutta. Toikka ja Solantaus ^[9] tutkivat kouluttajiksi kouluttautuneiden työntekijöiden keskuudessa kyselylomakkeella (n = 30) koulutuksen vaikutusta ammatillisiin taitoihin ja työtyytyväisyyteen sekä implementaation onnistumista.

Satunnaistetussa kenttätutkimuksessa (n = 109 perhettä) perheinterventiota (6 x 30–45 min) ja Lapset puheeksi -keskustelua (aktiivinen kontrolli) verrattiin aikuispsykiatriassa tilanteissa, joissa toinen vanhempi hoidossa masennuksen vuoksi. Standardoiduilla mittareilla tutkittiin menetelmien vaikuttavuutta perheen lasten tunne-elämään, attribuutiotyyliin ja käyttäytymiseen, seurannan pituus oli 1,5 vuotta ^[10][11]. Lisäksi on tutkittu ammattilaisten kokemuksia Tl&P -menetelmistä tilanteissa, joissa lapsen toinen vanhempi sairastaa syöpää ^[12][13].

Edellä mainittujen vertaisarvioitujen tutkimusten lisäksi menetelmään liittyen on julkaistu alueellisia raportteja ja selvityksiä mm. menetelmää käyttäneiden ammattilaisten ja asiakkaiden kokemuksista (esim. ^[14]).

Kansainväliset tutkimukset

Verrattaessa Perheinterventiota kevyeen luentomuotoiseen interventioon USA:ssa RCT-tutkimuksessa, havaittiin molemmissa ryhmissä merkittävä parannus vanhemman lapseen liittyvässä käytöksessä ja asenteissa (vanhempien raportoimana; mittauspisteet ennen interventiota, intervention jälkeen sekä vuosi ja kaksi vuotta intervention jälkeen), mutta perheinterventioryhmässä muutokset olivat tilastollisesti merkitsevästi suurempia. Molemmissa ryhmässä lapset raportoivat ymmärtävänsä paremmin vanhemman sairautta ja lasten internalisoivat oireet vähenivät merkitsevästi. Tutkimuksessa ei raportoitu efektikokoja. ^[4] Neljän ja puolen vuoden seurannassa havaittiin perheinterventioryhmässä aktiivista kontrolliryhmää suurempi muutos vanhempien käytöksessä, kommunikaatiossa ja asenteissa suhteessa lapsiin (efektikoko d = 0,84, ei raportoitu luottamusväliä) ja lapsen ymmärryksessä suhteessa vanhemman mielialahäiriöön (efektikoko d = 0,33, ei raportoitu luottamusväliä). Lasten internalisoivat oireet vähenivät ja perheen ihmissuhteet (Family Relationship Inventory, FRI) kohenivat molemmissa ryhmissä, eikä ryhmien välillä havaittu näissä muuttujissa merkittäviä eroja ^[5].

Ruotsissa laadullisella tutkimusasetelmalla saatujen tulosten mukaan lapset kokivat Perheinterventioon osallistumisen jälkeen helpotusta ja huolten vähenemistä vanhemman sairauteen liittyvän tiedon ja avoimuuden lisääntymisen johdosta ^[6].

Suomalaiset tutkimukset

Vaikuttavuus: 109 interventioon osallistunutta perhettä, joissa vähintään toisella vanhemmalla oli mielialahäiriödiagnoosi, satunnaistettiin Perheinterventioon ja Lapset puheeksi -keskusteluun. Lasten (n = 149) psyykkistä vointia arvioitiin SDQ-mittarilla ja ahdistusta mittaavalla SCARED-instrumentilla 4, 10 ja 18 kuukauden seurantapisteissä. Analyyseissa kontrolloitiin vanhemman masennuksen aste. Vaikutukset olivat odotetun suuntaisia ja interventioiden välillä oli vähän eroja: Molemmat interventiot vähensivät tilastollisesti merkitsevästi lasten tunne-elämän ongelmia ja ahdistuneisuutta ja lisäsivät prososiaalista käytöstä kummassakin ryhmässä. Perheinterventio oli Lapset puheeksi -interventiota vaikuttavampi lasten emotionaalisiin oireisiin ja prososiaaliseen käytökseen heti intervention jälkeen (0–4 kk), pidemmässä seurannassa (4–10 kk) Lapset puheeksi -keskustelun vaikutukset kasvoivat, 10–18 kuukauden seurannassa interventioiden välillä ei ollut eroja. Tutkimuksessa ei ollut hoitamatonta kontrolliryhmää. Efektikokoja tai niiden luottamusvälejä ei raportoitu ^[8].

Punamäen ja kollegoiden seurantatutkimuksessa ^[11] tutkittiin interventioiden (Lp-keskustelu ja Perheinterventio) vaikutusta 8–16-vuotiaiden lasten (n = 145) attribuutiotyyliin ja tunne-elämän oireisiin (SDQ), seuranta tehtiin 10 kk ja 18 kk intervention jälkeen. Attribuutiotyylissä havaittiin myönteinen muutos ainoastaan Lp-keskustelu –ryhmässä. Tutkimuksen rajoitteena varsin suuri kato, attribuutiomittarin reliabiliteetti heikohko.

Menetelmän kehittäjät ovat edellä mainittujen tulosten perusteella todenneet, että Lp-keskustelu todennäköisesti lisää enemmän vanhempien omaa toimijuutta, kun taas perheinterventio toimii enemmän terapeuttisena prosessina.

Koulutettujen kokemukset

Laajaan Tl&p-kouluttajakoulutukseen (sisältäen koulutuksen Perheinterventioon, Lapset puheeksi -keskusteluun, ja Lapset puheeksi -neuvonpitoon osallistuneista (n = 45) 85 prosenttia koki koulutuksen hyödylliseksi, 15 prosenttia melko hyödylliseksi; 80–90 prosenttia koki työnilon ja kasvaneen mielenterveyshäiriöstä kärsivien vanhempien perheiden tukemisessa ja kokivat myös aihepiirin tietojensa lisääntyneen muun muassa lasten tukemiseen, lasta suojaaviin tekijöihin ja vanhemman masennuksen vaikutuksiin liittyen. Uusin menetelmien käyttöönotto oli lisännyt työhön liittyvää stressiä, toisaalta vastaajien ei ollut aiempaa vaikeampaa selvitä työpaineesta. Yhteistyö lastensuojelun kanssa oli parantunut. Kaikki työntekijät käyttivät menetelmää omassa työssään koulutuksen päätyttyä ja 77 prosenttia oli levittänyt menetelmiä muille työntekijöille. Esimiesten asenne menetelmiin oli valtaosin positiivinen. Kaikki vastaajat pitivät todennäköisenä, että he käyttäisivät menetelmiä työssään jatkossakin ^[9].

Vanhempien kokemukset, fideliteetti ja turvallisuus

Solantaus ja kollegat ^[8] keräsivät lasten ja vanhempien kokemuksia Perheinterventiosta ja Lapset puheeksi -keskustelusta perheissä, joissa oli yksi tai useampi vanhempi, jolla oli mielialahäiriödiagnoosi. Kuudestakymmenestä Lapset puheeksi -perheinterventioon osallistuneesta vanhemmasta 86 prosenttia raportoi keskustelujen ilmapiirin hyväksi, ja he kokivat huolten vähentyneen, itseymmärryksensä ja tulevaisuudenuskon lisääntyneen sekä vanhemmuutensa parantuneen. Yli puolet lapsista raportoi kommunikoinnin vanhempien kanssa helpottaneen Perheintervention myötä, ja lapset kokivat vanhempien ymmärtävän heitä aiempaa paremmin. 85 prosenttia lapsista suosittelisi interventiota muille lapsille ja yli 95 prosenttia koki voineensa sanoa kaikki tai suurimman osan niistä asioista, joita halusi sanoa. Sekä Perheintervention että Lapset puheeksi -keskustelunmenetelmän käytössä oltiin menetelmäuskollisia käyntikertojen lukumäärää ja käyntien sisältöä arvioitaessa (fidelity).

Kokonaisuudessaan arviot molemmista menetelmistä olivat myönteisiä, mutta perheinterventio arvioitiin vanhempien toimesta positiivisemmin kuin Lapset puheeksi –interventio. Interventiot eivät lisää vanhempien ahdistusta tai masennusta, eikä stigman kokemusta (häpeää, syyllisyyttä). ^[8].

Niemelä kollegoineen ^[12] tutki haastattelututkimuksessa työntekijöiden (n = 7) pitkäaikaisia kokemuksia Lapset puheeksi -keskustelun ja Beardsleen perheintervention käytöstä perheiden kanssa, joissa toinen vanhempi sairasti syöpää, sekä arvioi interventioiden vaikutusta vanhempien psykiatrisiin oireisiin (14 vanhempaa; SCL-90 -instrumentti; ei kontrolliryhmää) neljä kuukautta intervention jälkeen verrattuna tilanteeseen ennen interventiota ^[13].

Kliinikoiden kokemukset Lapset puheeksi -keskustelun sekä perheintervention käytöstä syöpää sairastavan vanhemman perheiden kanssa olivat myönteisiä ^[12], lisäksi todettiin neljän kuukauden seurannassa vanhempien psykiatristen oireiden laskeneen normaaliväestön tasolle ^[13].

Perheinterventiopätevyyden voi saavuttaa laajan Toimiva Lapsi ja Perhe -koulutuksen kautta, jonka kesto on kaksi lukukautta, yhteensä 12 koulutuspäivää. Koulutus antaa pätevyyden toteuttaa itsenäisesti Lapset puheeksi -perheinterventiota, -keskustelua ja -neuvonpitoa. Opetukseen kuuluu monipuolinen valikoima opetusmenetelmiä: luentomateriaalin lisäksi rooliharjoituksia, ryhmäkeskusteluja, reflektointia, tapausselostuksia sekä kirjallinen työ. Koulutettavat suorittavat kolme perheinterventiota koulutuksen aikana, joista kaksi tuodaan ryhmätyönohjaukseen käsittelyyn.

Suomessa on eri puolilla maata noin 320 kouluttajaa, jotka pystyvät kouluttamaan Toimiva lapsi ja perhe -menetelmäperheen eri menetelmiin, näistä 110 on Perheinterventio-kouluttajia. Koulutusten hinta on noin 800–1000 euroa / pv+ alv.

Kustannustehokkuustutkimuksia perheinterventiosta ei ole tehty.

Työmenetelmä soveltuu Suomen olosuhteisiin, ja menetelmälle on kansallinen tarve, Menetelmä on ollut käytössä Suomessa jo vuosia (työ aloitettu 2001), Se on otettu kentällä asiakkaiden sekä työntekijöiden taholta hyvin vastaan ja menetelmä soveltuu kentän toimintatapoihin (mm. ^[8][12][14]).

Kaikkia Lapset puheeksi -menetelmiä käyttöön otettaessa korostetaan, että työstä tulee tehdä päätös organisaation johdossa ja päätös tulee kirjata näkyviin. Työn toteutumista tulee myös valvoa ja siihen pitää liittää raportointivelvollisuus.

Yksittäisen perheen kohdalla menetelmän vaikutuksia ja yhdessä sovittujen tavoitteiden toteutumista arvioidaan seurantakäyntien kautta.