3. Näyttöön perustuva toiminta

3.1. Näyttöön perustuva toiminta sosiaalityössä
3.2. Keskeisiä käsitteitä näyttöön perustuvassa toiminnassa
3.3. Tiedon tiivistäminen näytöksi
3.4. Näytön levittäminen ja käyttöön saattaminen
3.5. Näytön käyttöönotto eli implementointi
3.6. Menetelmäuskollisuus ja adaptaatio

Viimeisten vuosikymmenten aikana lapsi- ja perhepalveluissa eri puolilla maailmaa on ryhdytty edistämään laajamittaisesti näyttöön perustuvaa toimintaa (NPT), josta englanniksi käytetään käsitettä evidence-based practice (EBP). Käsitteellä tarkoitetaan parhaan saatavilla olevan tieteellisen tiedon harkittua käyttöä päätöksissä, jotka koskevat esimerkiksi sosiaali- ja terveyspalveluiden asiakkaana olevaa lasta tai perhettä.

Tutkimusnäyttöä hyödyntämällä pyritään pienentämään riskiä sille, että resursseja käytetään vaikutuksiltaan vähäisiin, tehottomiin tai jopa haitallisiin toimiin. Eettisestä näkökulmasta tarkasteltuna asiakkaan tulisi aina saada parhaaseen mahdolliseen tietoon pohjautuvaa tukea ja apua. Avun tulisi olla keskeisiltä osiltaan samanlaista riippumatta siitä, missä tukea annetaan ja kuka sitä antaa.

Näyttöön perustuvaa toimintaa terveys- ja sosiaalialan asiakastyössä on havainnollistettu jakkarametaforan avulla. Näyttöön pohjautuva kliininen päätöksenteko ja toiminta lepää jakkaran tapaan kolmen jalan varassa. Näyttöön perustuva päätöksenteko voi onnistua vain huomioimalla systemaattisesti kaikki kolme osa-aluetta: asiakkaan toiveet ja tarpeet, tutkimusnäyttö sekä työntekijän ammattitaito ja kokemus (­Sackett, 2000). Lisäksi tulee huomioida toimintaympäristö, jossa toiminta tapahtuu (Hoitotyön tutkimussäätiö [Hotus], 2023; Lockwood ym., 2020). Tutkimusnäytön huomioimisen lisäksi on siis tärkeää, että ammattilaisella on mahdollisuus tehdä joustavia valintoja huomioiden asiakkaan toiveet ja tarpeet sekä oma kokemuksensa ja tietopohjansa. Näyttöön perustuvaa toimintaa voidaan kuvata parhaan saatavilla olevan tutkimustiedon ja kliinisen asiantuntijuuden yhdistämisenä asiakkaiden erityispiirteiden, kulttuurin ja valintojen kontekstissa halutun lopputuloksen saavuttamiseksi (Drisko & Friedman, 2019; Haynes ym., 2002; Vainikainen, 2009).

Taina Laajasalo: Näyttöön perustuva toiminta (PDF s.9).

Asiakastyössä tehtäviin päätöksiin vaikuttavat edellisten lisäksi luonnollisesti myös käytettävissä olevat resurssit ja kansallinen lainsäädäntö.

Mahdollisimman vaikuttavien menetelmien tunnistaminen ja valitseminen tutkimusnäytön pohjalta olemassa oleviin haasteisiin vastaamiseksi on olennainen osa näyttöön perustuvaa toimintaa. Menetelmän implementointi eli käyttöönotto sekä kaikki toiminta, joka liittyy toiminnan ylläpitoon ja käytäntöihin juurruttamiseen, on toinen keskeinen osa näyttöön perustuvaa toimintaa.

Kuvio 3. Näyttöön perustuvan toiminnan kolme osa-aluetta

Lasten ja nuorten yleisimpien mielenterveysongelmien ennal­taehkäisyyn ja hoitoon on nykyisin olemassa menetelmiä, joista on vaikuttavuusnäyttöä. Tässä oppaassa (taulukko 1) on eritelty ne tahot Suomessa, joille menetelmien vaikuttavuuden arviointia näytön perusteella kuuluu. Nämä tahot tuovat yhteen ja välittävät tiivistetysti tätä tietoa palvelujärjestelmän käyttöön. Tähän tiivistettyyn tietoon päätöksente­kijät sekä palveluiden järjestämisestä ja rahoituksesta päättävät tahot voivat nojautua tehdessään menetelmän käyttöönottoon liittyviä päätöksiä.

Tulevaisuuden sote-keskus  ohjelman vaikuttavuus- ja yhden­vertaisuustavoitteiden saavuttaminen edellyttäisi, että kansallisesti, alueellisesti ja paikallisesti palvelujärjestelmän kaikki päätösvaltaa käyttävät toimijat sitoutuisivat ensisijaisesti käyttämään menetelmiä, jotka ovat näyttöön perustuvia. Tulevaisuudessa tarvitaan myös entistä parempaa osaamista ja kykyä tunnistaa, jos menetelmä ei sovellu tiettyyn ­toimintaympäristöön tai tietylle alaryhmälle. Tällaisissa tilanteissa on tavallista, että menetelmää lähdetään muokkaamaan. Menetelmän muokkaus edellyttäisi kuitenkin aina, että uusi versio menetelmästä kuvataan hyvin ja että menetelmän vaikuttavuusnäyttö tässä muokatussa muodossaan arvioidaan uudelleen ennen sen käyttöön ottamista.




3.1. Näyttöön perustuva toiminta sosiaalityössä

Terveydenhuollossa tutkimusnäyttö on ollut toimintaa keskeisesti ohjaava tekijä usean vuosikymmenen ajan (ns. ­evidence-based-lähestymistapa) (Jordan ym., 2019). Muilla toimialoilla, kuten sosiaalialalla, lähestymistapa on uudempi. Sosiaalialalta puuttuu myös toistaiseksi keskittämisasetus niiden näyttöön perustuvien psykososiaalisten menetelmien osalta, joita käytetään lasten ja nuorten kanssa tehtävässä työssä.

Koska NPT:n käyttöönotto vaatii perinteisten ammattikäytäntöjen muuttamista, aktiivista tiedonhakua ja analysointia, on lähestymistapa herättänyt joissakin sosiaali- ja terveysalan päättäjissä, kehittäjissä ja ammattilaisissa myös kritiikkiä. Osa vastustuksesta on perustunut virheellisiin ja vanhentuneisiin käsityksiin näyttöön perustuvan toiminnan luonteesta. Osittain tämä johtuu siitä, että ammattilaisille voi olla epäselvää, mitä näyttöön perustuvalla toiminnalla ylipäätään tarkoitetaan (Finne, 2021; James ym., 2019; Lilienfeld ym., 2013; Manuel ym., 2009; Scurlock-Evans & Upton, 2015). Tämä puolestaan on saattanut johtaa siihen, että näytön sijaan korostetaan esimerkkejä, joita ammattilaiset pitävät toimivina mutta joiden näytön asteesta ei ole tietoa (Thyer & Pignotti, 2011).

Näyttöön perustuva toiminta ei kuitenkaan ole käytännössä toimivan toiminnan vastakohta. Näyttöön perustuva toiminta ei esimerkiksi vähennä asiakkaan kohtaamisen, asiakkaan ja työntekijän yhteistyösuhteen toimivuuden ja laadun tai dialogin merkitystä asiakastyössä. Ilman havainnointia, kuuntelua ja ­kysymyksiä ammattilaisen on mahdotonta muodostaa käsitystä ongelmasta tai haasteesta, johon asiakassuhteessa haetaan ratkaisua.

Näyttöön perustuva toiminta ei myöskään tukahduta sellaisten menetelmien kehitys- ja arviointityötä, joista ei vielä ole kertynyt tutkimusnäyttöä. On luonnollista, että kaikista menetelmistä ei alkuun ole tarpeeksi näyttöä. Menetelmän pitäisi kuitenkin tuolloin vähimmillään olla teoreettisesti perusteltu. Mikäli menetelmiä, joista ei ole vielä ehditty saada varsinaista vaikuttavuusnäyttöä, käytetään asiakastyössä, tulisi sekä työntekijän että asiakkaan olla tietoisia tietopohjan rajoittuneisuudesta.

Näyttöön perustuvaa toimintaa sosiaalityössä tutkineet ­Yunong ja Fengzhi (2009) ovat todenneet, että sosiaalityössä ei yleensä vastusteta näyttöön perustuvaa toimintaa, mikäli työ tuntuu tarkoituksenmukaiselta. Kolme ennakkoasetelmaa vaikutti heidän tutkimansa aineiston pohjalta onnistuneeseen käyttöönottoon. 1) Olemassa olevan näytön pitää olla sosiaalityöntekijälle relevanttia, 2) soveltavalla taholla on oltava ­tutkimusnäyttöön nähden riittävä kompetenssi ja 3) tarjottavan toiminnan on ­oltava taloudellisesti tavallista toimintaa parempaa.

Lapsen kasvun ja kehityksen tietopohja vahvistuu jatkuvasti. Uusia työmenetelmiä ja innovaatioita tarvitaan, mutta ennen laajamittaista levittämistä tulisi olla ainakin alustavaa tutkimusnäyttöä toiminnan vaikuttavuudesta ja käyttökelpoisuudesta.

3.2. Keskeisiä käsitteitä näyttöön perustuvassa toiminnassa

Taulukossa 1 kuvataan näyttöön perustuvaan sosiaali- ja tervey­denhuoltoon sekä implementointiin liittyviä käsitteitä, joita Suomessa ja kansainvälisesti on käytössä. Lisäksi taulukossa on kuvattu, ketkä toimijat Suomessa (esimerkiksi) toteut­tavat eri näyttöön perustuvan sosiaali- ja terveydenhuollon vaiheita. Käsitteistö kehittyy sekä suomeksi että englanniksi jatkuvasti, ja alalla on samanaikaisesti käytössä useita käsitteitä samasta asiasta. Tästä esimerkkinä ovat implementointi ja käyttöönotto tai juurruttaminen ja vakiinnuttaminen (Hotus, 2023; Kouvonen & Laajasalo, 2019; Lindholm & Laitila, 2022; Sipilä ym., 2016). Tässä oppaassa käytetään enimmäkseen käsitteitä implementointi ja juurruttaminen.

Taulukko 1. Näyttöön perustuvan toiminnan ja implementoinnin keskeisiä käsitteitä





3.3. Tiedon tiivistäminen näytöksi

Näyttöön perustuva toiminta edellyttää, että tieto on tiivistetty näytöksi ja välitetty ammattilaisten ja muiden toimijoiden saataville (Hotus, 2023; Jordan ym., 2019; Munn ym., 2018).

Tiedon tiivistämisessä noudatetaan tiettyjä tarkasti määriteltyjä vaiheita, joita ovat 1) aihetta koskevien tutkimusten kattava ja järjestelmällinen haku, 2) tutkimusten menetelmällisen laadun ja harhan riskin kriittinen arviointi ja 3) luotettaviksi arvioi­tujen tulosten tiivistäminen. Näytön ajantasaisuus edellyttää, että tiedonhakua päivitetään säännöllisesti ja tarvittaessa aiheesta tiivistettyä näyttöä päivitetään uuden tiedon ­perusteella. (­Hotus, 2023; Jordan ym., 2019; Jylhä ym., 2019)

Menetelmien vaikuttavuutta ja syy-seuraussuhteita arvioi­taes­sa voidaan tutkimusmenetelmät ja  asetelmat asettaa hierarkkiseen järjestykseen. Vankinta näyttöä menetelmien vaikuttavuudesta ajatellaan saatavan laadukkaista systemaattisista katsauksista ja meta-analyyseista sekä satunnaistetuista vertailukokeista (randomised controlled trial RCT).

Erityylisiä tutkimuskysymyksiä varten tarvitaan erilaisia tutkimusasetelmia. Aina satunnaistettujen vertailukokeiden rakentaminen ei ole mahdollista. Interventiotutkimuksessa käytetään vaikutuksen mekanismien ymmärtämiseen määrällisten menetelmien rinnalla myös laadullisia tutkimusmenetelmiä. Myös kokemuksien ymmärtämiseksi tai käytettävyyden parantamiseksi laadulliset tutkimusasetelmat ovat oikea ­valinta (Lockwood ym., 2020).

Yhä enemmän käytetään myös erityyppisiä tutkimusmenetelmiä yhdistäviä asetelmia, jotka ottavat menetelmien ja toimintaympäristöjen kompleksisuuden aiempaa kattavammin huomioon. Näin saadaan aiempaa yksityiskohtaisempaa tietoa vaikutuksen mekanismeista ja menetelmien eri osatekijöiden välisestä yhteisvaikutuksesta.

Psykososiaalisten menetelmien vaikuttavuuden arvioinnista voit lukea Kasvun tuen arviointikäsikirjasta. Lue lisää ­näytön vaikuttavuusarvioinnista täältä: Kasvun tuen arviointiydin.

Ammattilaisten on tarkoituksenmukaista seurata työn ohessa oman alansa tutkimusta. Käytännössä tämä on hyvin haastavaa, ellei luotettavaa tietoa ole saatavissa tiivistetyssä, helposti saavutettavassa muodossa. Tähän tarpeeseen pyrkivät Suomessa vastaamaan


3.4. Näytön levittäminen ja käyttöön saattaminen

Tietoa psykososiaalista menetelmistä voidaan levittää monin eri tavoin. Näyttöä levitetään sekä tuodaan tiedoksi ja saataville sekä passiivisten (esim. hoitosuositus julkaistaan) että aktiivisten (esim. koulutetaan henkilöstöä, integroidaan näyttö henkilöstön käytössä oleviin järjestelmiin) menetelmien avulla. (­Hotus, 2023; Jordan ym., 2019.)

Suomessa esim. Kasvun tuki -verkkosivu, Hoitotyön tutkimussäätiö tai Duodecimin Käypä hoito tarjoavat tiivistetyn tutkimustiedon eli näytön lisäksi näyttöön perustuvan toiminnan tukirakenteita. Tällaisia ovat koulutukset, joita esimerkiksi Itlan Kasvun tuki on järjestänyt yhteistyössä Lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelman (LAPE) ja Kansallisen mielenterveysstrategian kanssa. Näytön levittäminen ja käyttöön saattaminen on aina kaksisuuntainen prosessi.

3.5. Näytön käyttöönotto eli implementointi

Implementointi on tavoitteellista toimintaa, jolla menetelmä pyritään saattamaan käytäntöön mahdollisimman eheänä prosessina. Tähän kuuluu myös esteiden tai hidasteiden sekä menetelmän implementointia vauhdittavien tekijöiden tunnistaminen ja niihin puuttuminen mahdollisimman eheän siirtymän mahdollistamiseksi (Sipilä ym., 2016). Suomeksi voidaan myös puhua toimeenpanosta tai käyttöönotosta (Hotus, 2023; Kouvonen & Laajasalo, 2019). Käytämme tässä oppaassa implementointi-termiä. Joskus implementoinnista käytetään myös termiä implementaatio, jota voidaan pitää synonyymina implementoinnille. Käsitteistöstä käydään jatkuvaa debattia.

Lasten ja nuorten psykososiaalisten menetelmien implementointia on hyvä suunnitella niin, että mikäli implementointiin on edellytykset, se tapahtuu peruspalveluissa, koulussa, varhaiskasvatuksessa ja kaikilla muilla areenoilla, joilla lapset ja nuoret liikkuvat. Näytön levittämiseen kuuluvat olennaisesti ne tahot, jotka rahoittavat ja kehittävät menetelmiä. Näytön levittämisessä ja käyttöön saattamisessa olisi hyvä huomioida implementoinnin mahdollisuudet etukäteen. Kun halutaan tietoa siitä, miten hyvin implementointi onnistuu, voidaan hyödyntää implementointitutkimusta (Sipilä ym., 2016).

Implementointi on tavoitteellista toimintaa, jolla menetelmä pyritään saattamaan käytäntöön mahdollisimman eheänä prosessina.

Suomessa on vasta viime vuosina kiinnostuttu psykososiaalisten menetelmien implementoinnista, mikä osin näkyy kansallisten ohjelmien suunnittelussa. Toistaiseksi tutkimus ei liity automaattisesti kansallisten ohjelmien implementointiin, joka voisi hyvin olla tulevaisuuden kehityskohde. Tutkimus tarjoisi tärkeää tietoa toimeenpanosta ja sen edellytyksistä. Toistaiseksi hankkeiden pitää hakea erillisrahoitusta implementointitutkimuksen tekoon. Tähän on Suomessa käytetty esimerkiksi strategisen neuvoston tarjoamaa rahoitusta, jolloin esimerkiksi Kansallisen mielenterveysstrategian puitteissa tapahtuvaa menetelmäimplementointia on voitu suunnitella tutkittavaksi osana vuonna 2022 lanseerattua strategisen tukimuksen YOUNG-ohjelmaa.

3.6. Menetelmäuskollisuus ja adaptaatio

Fideliteetillä tarkoitetaan menetelmäuskollisuutta eli menetel­män pysymistä suunnitellun kaltaisena, kun sitä käytetään luonnollisissa olosuhteissa. Fideliteetti on laaja käsite, jonka alle sijoittuu useita menetelmäuskollisuuden osa-alueita kuvaavia termejä (mm. adherenssi, integriteetti), ja termejä käytetään käytännössä usein limittäin (Carroll ym., 2007; Ehrling, 2014; Gearing ym., 2011). Adherenssillä tarkoitetaan ammattilaisen tukeutumista tietyn intervention käyttöön lainaamatta osia siihen muualta, ja integriteetillä tarkoitetaan toteuttamisen vähimmäistasoa. Tässä julkaisussa puhumme fideliteetin sijaan menetelmäuskollisuudesta, jolla tarkoitamme sitä, missä määrin työmenetelmän tulokselliseksi osoittautuneet elementit ovat läsnä kenttäkäytössä ja miten hyvin työmenetelmä pysyy suunnitellussa muodossa (Power ym., 2022). Lukuisat tutkimukset osoittavat, että lapsille ja perheille tarjottavat työmenetelmät elävät ja muuntuvat kentän käytössä (Durlak & DuPre, 2008; Ringwalt ym., 2003).

Tyypillisimmät kirjallisuudessa raportoidut menetelmäuskollisuuden muutokset liittyvät menetelmien osien järjestyksen, keston tai painotuksien muuttamiseen, koulutusten sisällön muokkaamiseen, menetelmän ulkopuolisten materiaalien lisäämiseen sekä kulttuurin ja kielen ominaispiirteisiin liittyviin muutoksiin (Barnett ym., 2019; Okamoto ym., 2014).

Nanne Isokuortti: Fideliteetti (menetelmäuskollisuus) (PDF s. 15)

Petra Kouvonen: Adaptaatio (PDF s.15)

Muuntumiseen vaikuttavat sekä yksilötason (asiakas tai ammattilainen) että organisaatio- ja palvelujärjestelmätason tekijät. Yksilötasolla muuntuminen voi tarkoittaa vaikkapa tilannetta, jossa menetelmää soveltava ammattilainen kokee työmenetelmän tai sen osan vaikeana tai tarpeettomana. Tällöin hän tekee menetelmään todennäköisemmin muokkauksia ja rakenteellisia muutoksia (Barnett ym., 2019; Kim ym., 2020; Lau ym., 2017; Regan ym., 2017). Organisaation tarpeisiin liittyvät muutokset voivat puolestaan perhepalveluiden kentällä liittyä esimerkiksi menetelmän keston lyhentämiseen tai muokkaamiseen (Aarons & Sommerfeld, 2012; Lämsä ym., 2021).

Työmenetelmien muuntuminen ei automaattisesti ole huono asia ja voi toisinaan jopa lisätä menetelmän vaikuttavuutta ja auttaa juurtumista (Ament ym., 2017; Durlak & DuPre, 2008; Hickey ym., 2018). Koko organisaatiossa on silti syytä vallita tietoisuus siitä, että tehdyt muutokset saattavat vähentää työmenetelmän vaikuttavuutta – etenkin, jos ne kohdistuvat työmenetelmän niin sanottuihin ydintekijöihin (core elements).

Monien työmenetelmien ydintekijöitä eli vaikuttavuuden kannalta keskeisiä elementtejä ei ole tutkimuksin tunnistettu. Tämän tulisikin olla yksi interventiokentän keskeisistä tavoitteista (Abry ym., 2014; Fixsen ym., 2013). Mahdolliset muutokset pitää tämän vuoksi tehdä hyvin perustein, tavoitellen adaptaatiota eli mukauttamista ydintekijöistä poispäin ajautumisen (drift) sijaan (Aarons ym., 2012; Massatti ym., 2008).

Nykyisin puhutaankin joustavuuden ja menetelmäuskollisuuden tasapainosta (flexibility within fidelity). Se tarkoittaa menetelmän vaikuttavuuden kannalta tärkeimpien ydintekijöiden huolellista implementointia mutta myös harkittua muokkaamista silloin, kun se on paikallisessa kontekstissa välttämätöntä asiakkaiden sitoutumisen ja menetelmän juurruttamisen kannalta (Akin ym., 2017; Kendall ym., 2008).

Tyypillisesti kyseessä voi olla kulttuurisen adaptaation eli mukauttamisen tarve. Kulttuurisen adaptaation tarve voi nousta esille ammattilaisten kokemuksesta, kun menetelmää käyttää omastaan eroavassa kulttuurisessa kontekstissa. Tällöin kulttuurinen adaptaatio tarkoittaa menetelmän muokkaamista soveltumaan asiakkaan kulttuuriin menetelmän ydintekijöitä unohtamatta (Barnett ym., 2019; Källström & Grip, 2019; ­Regan ym., 2017).

Menetelmät leviävät usein kohderyhmästä tai käyttökontekstista toiseen. Esimerkiksi sosiaali- ja terveyspalveluihin alun perin kehitetty menetelmä voidaan ottaa käyttöön varhaiskasvatuksessa ja kouluissa tai menetelmää aletaan käyttää aiempaa useammilla ikäryhmillä. Arvioinnilla ja seurannalla tulee varmistaa sekä menetelmien vaikuttavuus että sovellettavuus siirrettäessä työmenetelmiä käytettäväksi eri asiakasryhmien, erilaisten ongelmien tai eri palvelujen piiriin.

Organisaatiossa tulisikin tunnistaa menetelmäuskollisuuden arviointi yhdeksi ydintekijäksi laadun seuraamisen kannalta. Se tukee vaikuttavaa implementointia ja auttaa hahmottamaan implementoinnin haasteita (Barwick ym., 2020; Sanclimenti ym., 2017). Mitä kauemmas mennään siitä kontekstista ja käyttötarkoituksesta, jossa vaikuttavuus on alun perin todennettu, sen tarkemmin tulee varmistaa, että menetelmä on vaikuttava myös uudessa ympäristössä (Aarons ym., 2017).